病例讨论| 浙二神外周刊（第67期）---以头痛、视物模糊为首发表现的终丝副神经节瘤一例报道
病史简介
患者：男，39岁，因“头痛伴视物模糊9月，视物重影1周”于2016-08-29入院。
患者9月前无明显诱因下出现头痛伴视物模糊，遂至当地医院就诊，眼科相关检查未见明显异常，查头颅MRI示双侧额顶叶小缺血灶，两侧额颞部部分脑沟较宽大，予降压、改善微循环及甲强龙冲击等对症治疗，疗效不佳。1周前患者无明显诱因下出现视物重影，伴左眼突出及眼球运动障碍，遂至当地医院住院治疗，查头颅MRI示：右侧颞部蝶骨翼后方蛛网膜囊肿可能大。门诊拟“空泡蝶鞍、复视”收住入院。
患者有高血压病史7年余，服用硝苯地平缓释片+厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，血压控制可。1年前曾因头痛入住神经内科，未发现明显异常，对症治疗后好转出院。
入院查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接对光反射灵敏，左眼间接对光反射迟钝，左眼稍突出，左眼向内、外、下活动受限，无眼震，双眼视力下降，有复视，伸舌居中，颈软，无抵抗，心肺腹查体无殊，四肢肌力V级，肌张力正常，浅感觉正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，轮替试验协调。
入院行垂体MRI检查提示垂体变薄，两侧不对称，垂体柄偏斜，垂体信号及强化未见异常，考虑空蝶鞍趋势。同时见右侧外侧裂区域液性信号影，脑池扩大？（图1）
图1. 垂体MRI检查提示垂体变薄，两侧不对称，垂体柄偏斜，垂体信号及强化未见异常，脑室轻度扩大。
入院后行腰穿检查，提示压力390mm水柱，脑脊液淡黄色，有核细胞14×106/L,其中淋巴细胞占98%，潘氏实验阳性，脑脊液蛋白含量明显增高为121.4mg/dl。垂体激素检查均在正常范围内。
入院后追问病史，患者偶有腰骶部疼痛不适，遂行腰椎MRI检查，提示L5/S1椎管内占位，T1稍高信号，T2混杂信号，强化明显伴囊性变（图2）。
图2. 腰椎MRI检查提示腰5/骶1椎管内占位，考虑神经鞘瘤可能，椎管内少量积血。
术前诊断考虑为：①复视：视神经炎？ ②腰5/骶1椎管内占位：神经鞘瘤？室管膜瘤？ ③高血压病；④乙型肝炎病毒携带者。
术前完善常规检查，排除手术禁忌，并与家属充分沟通后决定全麻下行椎管内肿瘤切除术。
诊疗经过
完善常规术前准备及检查，于2016.9.7全麻下行椎管内肿瘤切除术。采用俯卧位，腰5/骶1为中心，作长约6cm的直切口，术中见脊膜膨胀，张力略高，打开硬脊膜，缓慢放出部分脑脊液减压，以防脑脊液释放过快导致脑疝发生。术中见肿瘤囊实性，边界清楚，血管丰富，并见粗大供血动脉供血，终丝稍膨大并穿入肿瘤内，肿瘤同时与脊膜及脊神经有粘连，显微镜下仔细分离肿瘤与周围正常组织的粘连，切断肿瘤的供血动脉，将肿瘤完整剥离并去除，大小约2*3cm，严密止血后，闭合硬脊膜。手术经过顺利，生命体征平稳，出血约20ml。术中冰冻报告提示富于血管肿瘤，细胞呈上皮样，轻度多形性，待常规明确。
病理结果
术后常规病理及免疫组化，报告为椎管内神经内分泌肿瘤，考虑转移性可能（图3）。免疫组化结果：S-100局部 +，GFAP-，Syn+，CgA+, CD56+, Vimentin+, NSE+, CAM5.2+, EMA -，Ki-67 10-20%，NF -, inhibin-, CD10-（图4）。
图3. 椎管内神经内分泌肿瘤，HE染色：A. 低倍镜下显示为囊实性上皮样肿瘤 B.肿瘤呈细胞球样结构，富于血管，染色质均匀细颗粒状。
图4. 免疫组化结果： A.CGA弥漫阳性 B.SYN弥漫阳性 C.CAM5.2弥漫强阳性 D.CK(AE1 AE3)弱阳性。
由于该患者临床体征及检查结果未发现转移性肿瘤相关证据，病理诊断有待进一步明确，逐请美国UCLA进行神经病理联合会诊。UCLA结果报告为椎管内副神经节瘤，WHOⅠ级，免疫组化及相关结果见图5。
图5. 美国UCLA病理会诊结果，考虑副神经节瘤。
术后情况
术后患者头痛症状明显缓解，复视症状消失，眼球活动正常，但视物模糊仍存在，双下肢感觉及运动功能未受任何影响。术后2月电话随访，患者无复视，无明显头痛，视物模糊有所好转，腰穿检查压力在正常范围。术后CT重建检查显示腰5左侧部分椎板缺失（图6）。MRI检查尚未做。
图6.术后患者腰椎CT检查加VRT重建，显示腰5左侧部分椎板缺失（红箭头）。
讨论
副神经节瘤是一类少见的神经内分泌肿瘤，来源于由神经嵴外胚层发育而成的副神经节细胞，属良性肿瘤，生长缓慢，１％～１２％可恶变，体内多部位均可发生，多见于肾髓质，肾外以颈动脉体、颈静脉球体多见，椎管内罕见[1]。由于脑和脊髓内没有副神经节，因此脑和脊髓内发生的副神经节瘤的瘤细胞起源及发病机理目前仍未明确[2]。在中枢神经系统，副神经节瘤主要发生在终丝和颈静脉鼓室区域。颈鼓室副神经节瘤认为是起源于颈静脉球的特化的化学感受器细胞。
椎管内副神经节瘤多为无功能性肿瘤，主要表现为肿瘤压迫引起神经功能障碍，而缺乏特异性,绝大多数患者均表现为腰背部疼痛，肢体麻木或者乏力等症状[1-8]。而以脑积水，颅内高压或视神经损害为首发临床表现的，目前仅有3例报道[9-12]。其中一例表现为正常颅压性的脑积水[9]，一例表现为视物模糊，视乳头水肿[10]，另外一例患者以头痛，颅内高压为首发临床表现[11]。此外少数有功能的椎管内副神经节瘤可引起面部潮红、恶心、呕吐、腹泻、高血压及色素沉着等内分泌亢进症状[3]。
对于椎管内副神经节瘤引起颅内高压或脑积水的具体机理仍不明了。目前推测的机制在于下列几点：一是椎管内副神经节瘤的存在，由于肿瘤自身分泌或反复出血会导致脑脊液内蛋白含量的增高，影响脑脊液的吸收速率，从而引起交通性脑积水而引起脑积水或颅内高压[9];二是椎管内肿瘤的存在会造成蛛网膜下腔的堵塞，从而阻断了脑脊液循环的通路[12]。三是认为椎管内肿瘤的存在，会导致脑脊液分布的改变，从而间接引起交通性脑积水的发生[13];此外，还有学者认为椎管内副神经节瘤的存在会影响颅内静脉回流而导致颅内高压的发生[11]。
我们这例患者以头痛及视物模糊为主要表现，入院前曾经过多家医院眼科就诊，均未发现明显眼部病变，同时应用相关药物均无显著疗效。入院时的MRI显示脑室轻度扩大，腰穿提示脑脊液蛋白含量增高，同时发现腰穿压力很高。术后该患者的眼球活动正常，复视症状消失，术后2月随访时无头痛不适，说明了该患者的症状还是考虑由于椎管内肿瘤引起。
椎管内副神经节瘤在MRI上为边界清的软组织肿块，T1WI 呈低至等信号，T2WI呈中至高信号， 有时T2WI 信号可不均匀，体积较大的副神经节瘤可出现点状或扭曲状血管流空影，有时可见肿瘤周围低信号被膜样结构；肿瘤血供一般较丰富，T1WI 增强多数均匀强化，其邻近血管亦见明显强化，但部分病例也可强化不均[1-2]。强化明显是诊断富含血管肿瘤的主要线索，但室管膜瘤和血管母细胞瘤血运也较丰富，影像学上与副神经节瘤难鉴别[2]。
病理学检查是诊断副神经节瘤的金标准， 终丝副神经节瘤在组织学上可呈典型的Zellballen（“细胞球”） 样细胞结构，即主细胞呈团状、巢状排列，细胞之间有丰富的血窦，支持细胞包绕主细胞[4]。肿瘤细胞染色质呈典型胡椒盐样细颗粒状。有时肿瘤细胞会出现退变性的显著核不典型，而疑似转移性癌，但缺乏其它恶性肿瘤特征可鉴别，本身并无预后意义。免疫组化表现为神经内分泌标记Syn和CgA弥漫强阳性，有1 项阳性即可确诊，两者又以CgA 价值最大[5]。有时可见S-100阳性的支持细胞围绕主细胞巢团。另一重要免疫组化标记是细胞角蛋白CK（AE1/AE3，CAM5.2）表达阳性，尤其是CAM5.2常呈弥漫强阳性，需要与转移性神经内分泌癌鉴别[6]。
对于椎管内副神经节瘤，完整的手术切除是首选的治疗方式，绝大多数患者术后症状缓解，预后良好[1-7]。对于肿瘤全切患者，不建议常规行放化疗治疗[7]。但对于不能完整切除肿瘤或肿瘤复发患者可行手术、放化疗联合治疗[1]，但国内外大多数学者认为化疗对于肿瘤无显著疗效[4]。需要注意的是椎管内副神经节瘤具有局部复发及远处转移倾向[8]，因此，对于即使是肿瘤完整切除的患者，术后密切随访还是非常有必要的。此外，虽然椎管内副神经节瘤罕见，该病例还是提醒我们对于不明原因的颅内高压、头痛，脑积水或视物模糊等的患者，有必要行脊髓MRI的筛查以防漏诊。
参考文献
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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科赵明飞整理，朱永坚主任医师审校，浙医二院病理科许晶虹副主任医师提供病理图片及诊断意见，张建民主任终审）
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