【景昱-神经科学专栏】| DBS治疗帕金森病异动的常见处理
今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第七十六期，由景昱医疗带来的：“DBS治疗帕金森病异动的常见处理”，内容精彩，欢迎阅读。
帕金森病(PD)是老年人常见的、以黑质一纹状体系统多巴胺(DA)功能不足为主要特征的中枢神经系统退行性疾病。多巴胺能神经元变性是导致本病症状的主要原因，左旋多巴是目前公认的治疗帕金森病的有效药物，但长期应用后大部分患者会出现左旋多巴诱发异动症(LID)的发生，主要表现为舞蹈样动作、肌张力障碍、手足徐动症或简单重复的不自主运动。左旋多巴诱发的异动按照出现的时间分为3钟：在服药后起效时出现的异动称为剂峰异动，药物联系快出现或消失前出现的异动称为剂末异动，两种异动都有则称为双相异动。
DBS治疗帕金森病采取STN靶点情况也也会诱发或者加重舞蹈样动作、肌张力障碍、手足徐动症或简单重复的不自主运动，与左旋多巴诱发的异动类似。电刺激引起的异动是STN刺激疗法最常见也是最重要的不良反应之一，是一个“正面”的不良反应，说明电极的位置正确，预示着较好的运动不能改善，通常刺激诱发的异动在刺激几天或者几个月后会慢慢消失。STNSTN刺激和左旋多巴的叠加效果，以及STN刺激对PD的疗效和不良反应具有协同作用，需要在术后对刺激参数和药物慢慢调整。
STN-DBS术后建议简化药物类型，用左旋多巴代替激动剂等药物。诱发异动的电极触点往往是改善运动不能和僵直症状最好的触点。左旋多巴可能加重刺激诱发的异动。也可尝试以下方法来减少异动：
1. 改变刺激电压/电流幅值
若刺激诱发的异动（刺激数小时后缓慢出现）使患者失去运动能力，则需降低刺激电压/电流幅值。为防止刺激诱发异动，尽量在早上药效消失进行程控，初始程控可先从0.5-1.0V作为起始点，之后可间隔数小时或两三天增加0.2~0.5V，很敏感的患者可以增加最小幅度0.05V且间隔几天后再次增加，直到对患者在关期的运动迟缓的疗效满意或出现轻度异动，同时降低左旋多巴的用量，这个过程可能需术后1~3周。之后常可观察到疗效下降，可加大电压/电流或增加多巴胺能药物的用量调整治疗效果，术后约3~6个月刺激参数疗效可保持相对稳定。
2. 调整刺激触点
有时对症状控制的理想参数值与出现异动的阈值间的治疗窗很窄，经电压/电流幅值调整后,仍存在异动，可选用位于较远端或较近端、有更宽的治疗窗的电极触点来进行单极刺激，或者改用双极刺激，这可能会需要更高一点的电压/电流幅值。数月甚至数年后可尝试恢复到最初最有效的电极触点进行单极刺激。
有研究发现，刺激STN核团上面的地方可能产生类似于刺激丘脑或GPi的效果，从而抑制峰值异动。有研究发现使用STN核团内的一个触点作负极、STN核团上面的一个触点作正极，两个触点尽量远一点，可改善PD症状的同时抑制异动。
3. 药物调整
在开期确定某一刺激强度下，患者术后需要或能耐受多大剂量的左旋多巴是很必要的。联合应用慢性STN刺激12个月后，多巴胺能药物可能平均减少50%,患者的异动改善约50%。
（1）剂峰异动可尝试下面药物调整（中国帕金森病治疗指南）：
A. 量迅速地减少左旋多巴类药物的剂量（如果患者每次服用100mg的左旋多巴，减少到50mg;如果还是有严重的异动就用25mg），尤其对于术前服用小剂量左旋多巴就出现严重峰值异动的患者，可能术后要较快速度减少药量，甚至停用药物。减药时注意评估有无减药引起的精神类症状。
B. 适当延长服药间隔。
C. 若在使用复方左旋多巴控释片，则应换用标准片，避免控释片的累积效应。
D. 增加或只使用多巴胺受体激动剂。
E. 添加金刚烷胺或添加COMT抑制剂。
（2）剂末异动的药物调整可尝试下面方法（中国帕金森病治疗指南）：
A. 增加复方多巴制剂的服药次数或单次用量。
B. 换用复方左旋多巴控释片。
C. 加用多巴胺受体激动剂。
D. 加用COMT抑制剂。
E. 加用MAO-B抑制剂。
（3）双相异动的处理较困难，多见于起病年龄较轻的患者。目前认为这可能是血液内左旋多巴浓度快速变化引起，由突触前受体的变化所介导。药物调整基本与上面两种异动相同。
参考文献
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