及早关注高危因素，预防老年抑郁及睡眠问题 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了广东省人民医院 姜美俊主任及天津市安定医院 顾培主任，针对一项探讨老年人抑郁症状及睡眠不佳共同机制及预测因素的大规模纵向研究进行点评。
抑郁症是导致当前全球疾病负担的主要原因之一。抑郁症患者常伴有睡眠障碍，进一步加重了疾病负担，而失眠个体罹患抑郁症也相当常见。然而，目前抑郁情绪与睡眠紊乱共同的潜在机制尚不清楚。
基于上述原因，Lydia Poole等开展了一项探索性分析研究，旨在揭示一系列社会人口学、行为学、临床及生物学特征与抑郁症状和睡眠不佳（poor sleep）的相关性，探索相同因素在随访4年后是否仍可预测抑郁症状和睡眠不佳，并评估了随着时间推移，抑郁症状和睡眠不佳的相互作用对相同症状的预测作用。
英国老龄化纵向研究（ELSA）是一项全国代表性人口研究，从2002年起每2年随访一次，并在第3、4、6次随访时添加新样本。本研究对来自ELSA的5172名≥50岁（平均年龄65.71岁）的成人受试者进行调查，为期4年，即ELSA第4次（2008/9）到第6次（2012/2013）随访期间。分别采用自我报告和流行病学研究中心抑郁量表评估睡眠和抑郁症状。
主要结果显示：
一、第4次随访（研究基线）时，抑郁症状和睡眠障碍与人口学、行为学及生物学特征的相关性
ELSA第4次随访时，抑郁症状及睡眠障碍更为严重与以下因素有关：女性、非同居（non-cohabitation）、相对贫困、吸烟、体力活动频率低、较少饮酒、高BMI、高血压、冠心病、糖尿病/高血糖、肺部疾病、关节炎以及纤维蛋白原/C反应蛋白水平升高（P均＜0.05）。
二、第6次随访（研究随访4年）时，上述因素对抑郁症状和睡眠症状的预测
随访4年时，抑郁症状及睡眠症状均可以被以下因素所预测：基线抑郁症状更重、基线睡眠症状更重、相对贫穷、吸烟、缺乏体力活动、高BMI及关节炎。
图1 随访4年时，基线社会人口学、行为学变量对抑郁症状和睡眠障碍的预测（n=4848）
综上所述，在横断面和前瞻两个维度上，抑郁症状和睡眠障碍均与一系列因素共同相关。前瞻性分析显示，基线抑郁/睡眠症状、吸烟、缺乏体力活动、高BMI、罹患关节炎及经济状况不佳可预测日后的抑郁及睡眠问题。从临床角度出发，早期针对这些因素开展干预，如戒烟、增加体育锻炼、减重等，或有助于同时预防老年人出现抑郁及睡眠问题；从研究角度出发，抑郁与睡眠不佳的共病机制及其对健康的协同破坏效应仍有待进一步探讨。
文献索引：Poole L, Jackowska M. The Epidemiology of Depressive Symptoms and Poor Sleep: Findings from the English Longitudinal Study of Ageing (ELSA)[J]. Int J Behav Med. 2018 Apr;25(2):151-161.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
抑郁障碍与睡眠问题之间的关系较为复杂，既可能是独立的临床问题，也可能是互相影响的问题。例如，睡眠问题可能是抑郁障碍的临床症状之一，可能是抑郁障碍治疗过程中新出现的问题，也可能是抑郁障碍治疗过程中的残留症状；反过来，睡眠问题可能是抑郁发病因素中的独立危险因素，抑或是抑郁复燃或者复发的预测因素，等等。
对于合并睡眠障碍的抑郁症患者，临床诊疗中既要重视抑郁的核心症状群，也绝不可忽略包括睡眠问题在内的其他症状；在解决抑郁核心症状群的同时，也要关注患者的主观感受，尽可能缓解患者包括睡眠问题在内的其他症状，做到无症状的临床缓解，最大程度地恢复患者的社会功能和生活质量。
作为综合医院的精神科，最大的优势可能就在于精神疾病共病躯体疾病的临床处置。临床工作者需要把患者作为一个活生生的、立体的个体来进行全面、系统评估，而不仅仅局限在自己的专业领域，绝不能一叶障目而不见整体。大量研究也显示，躯体疾病尤其是慢性躯体疾病往往与抑郁障碍的发生显著相关，所以及时、有效处置躯体疾病，对于包括抑郁障碍在内的精神疾病的治疗结局有积极的效应。本项研究为我们带来了有益的启示。
本研究是一项英国老龄化纵向研究（ELSA），这是一项全国代表性人口研究，历时10余年，有5172名受试者进行了为期6次的随访，并在3、4、6次随访时添加新样本，分别采用自我报告和流行病学研究中心抑郁量表评估睡眠和抑郁症状。
研究得出以下结论：在横断面和前瞻两个维度上，抑郁症状和睡眠障碍均与一系列因素共同相关。这些发现表明抑郁症状与睡眠障碍之间存在共病，强调我们应开展进一步研究，以了解二者对长期健康等的共同不利影响。这个研究的视角很独特、新颖，且这样的大样本研究能够坚持下来，研究者付出了相当大的艰辛及努力。
但本人认为，这个研究的入组标准概念比较混淆，抑郁症状和睡眠障碍的共病如何界定？这个共病问题，值得探讨。睡眠障碍与抑郁是否有共病的关系？国内外多个抑郁障碍的诊断标准中，对符合抑郁的症状描述中都有「睡眠过多或失眠」这个症状，那既然睡眠障碍是抑郁的一个症状，又何谈共病？因此，本人觉得本文应对这个概念进行详细探讨。
本人认为，虽然抑郁症病人并非必须有睡眠障碍，而有睡眠障碍的病人也不是一定会有抑郁症的其他症状。然而，当一个抑郁病人有睡眠障碍的症状时，睡眠障碍是抑郁症的一个临床症状。因此，本人不认为抑郁与睡眠障碍可以共病，当首发症状为睡眠障碍的病人出现抑郁其他症状后，就应诊断抑郁。
在临床实践中，若抑郁的病人有睡眠障碍这个症状时，在治疗时要考虑多方面因素，如：年龄；性别；是否有严重躯体疾病，如心脑血管疾病、高血压、糖尿病等；有无精神活性物质使用史；是否有正常的作息、规律的生活；家庭、社会支持如何；有无负性因素刺激；是否伴有疼痛症状等有关。研究提出的C反应蛋白水平、高BMI等因素，也值得本人在以后的工作中加以注意。
若在临床工作中遇到有肺部疾病的抑郁症患者，本人在治疗中会更注意苯二氮䓬类药物的应用。因苯二氮䓬类药物既可缓解抑郁患者多伴有的焦虑、烦躁症状，又是一类较常用的镇静催眠药物，但这类药物可抑制心血管中枢，严重可致呼吸中枢麻痹而致死亡。故在治疗伴有肺部疾患的抑郁病人时，尽量避免使用苯二氮䓬类药物，可使用一些短效的催眠药物，如佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦等，必要时可合并一些对睡眠有作用的抗抑郁药物，如米氮平、米安色林、曲唑酮等等。
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