胆囊癌的超声ABC

好医师导语

胆囊癌为肝外胆道系统中的常见恶性肿瘤。胆囊癌的发病率较低，早期诊断困难，通常做出临床诊断时，往往已进入晚期阶段。此外，胆囊癌术后复发率高，因此早期诊断尤为重要。

病因及临床表现

多数胆囊癌与胆囊结石及慢性胆囊炎尤其是瓷器胆囊关系密切，胰胆管走形变异、胆囊结石、先天性胆管扩张、胰液逆流至胆管、胆囊癌家族史为发生胆囊癌的高危因素，其中前两者为主要危险因素。

胆囊癌以腺癌为主，约占80%以上，中分化腺癌最常见，鳞癌或腺鳞癌约占5%。

胆囊癌早期无特异性临床表现，或仅有慢性胆囊炎症状，晚期可有右上腹痛、消化道症状、黄疸、发热及右上腹肿块等表现。

超声表现

典型胆囊癌可根据其不同超声表现分为 4 种类型：

结节型：胆囊腔腔内结节状凸起，基底宽，边缘不规则，内回声不均质，可见结石、空气或坏死物产生的中心异常回声。

厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性不均匀增厚，呈高回声（多见）或低回声，整个胆囊僵硬、变形，壁粗糙或不规则。

实块型：整个胆囊表现为杂乱的低回声或中等回声实性肿块，胆囊腔内暗区消失，常伴有胆囊结石。

混合型：厚壁型和结节型同时存在，具有上述两种声像图表现。

胆囊癌与胆囊息肉性病变

超声诊断胆囊息肉样病变的准确率为 70%～90%，通常认为直径>2cm、单发、无蒂或合并结石的息肉样病变为恶性。

有报道指出，在肿瘤大小、回声高低、是否单发、是否有蒂、是否伴有结石、最大血流速度、阻力指数等指标中，最大血流速度和阻力指数最具诊断价值，若将 RI>0.6 和峰值流速＞30cm/s 作为诊断标准，其准确率可高达95%。

典型病例 1

（由丁香园注册用户「刺血无痕」提供）

患者查体时发现胆囊底部实性结节，不随体位改变移动，CDFI示其内可见血流信号。后经手术证实为胆囊癌。

典型病例 2

（由丁香园注册用户「个性路人」提供）

患者男，82 岁，胆囊结石病史 5 年，上腹痛 5 天。腹部超声检查示胆囊壁局部连续性中断，近底部见凸向腔内的略强回声结节，CDFI 示其内可见丰富血流信号。胆囊腔内见多个强回声结节，后伴声影。超声考虑为胆囊占位并胆囊结石，后经手术证实为胆囊癌并胆囊结石。

典型病例 3

（由丁香园注册用户「无果」提供）

患者男，25 岁，上腹隐痛半年。腹部超声检查示胆囊壁增厚，胆囊底体部可见中等回声团充满囊腔，CDFI 示其内可见血流信号，PW示最大峰值流速约 40 cm/s，RI 0.80。后经病理学证实为胆囊癌。

典型病例 4

（由丁香园注册用户「qinshengya」提供）

患者女，53 岁，腹痛 3 天。腹部超声检查示胆囊体积明显增大，囊腔内可见一实性团块，形态不规则，CDFI示其内可见血流信号。后经病理学证实为胆囊癌。

典型病例 5

（来自 http://www.medicalechography.com/）

患者为老年女性，因疲乏无力并右上腹疼痛就诊，既往无腹部手术史。腹部超声检查未发现胆囊，而在肝门区胆囊窝处可见一较大的中高回声实性肿块，其边缘与邻近肝组织分界尚清晰，可见低回声晕环，肿块内可见强回声光团，后伴声影。超声考虑为胆囊占位并累及肝脏，胆囊结石。后经病理学证实为胆囊癌。

图 1 示胆囊区中强回声肿块，内见强回声光团，后伴声影，同时胆总管（CBD）扩张

图 2 -图4 示肿块部分与肝脏分界欠清晰，周边部分呈低回声晕环

图 5 示肝内外胆管扩张

图 6 示胰腺正常

鉴别诊断

1. 胆囊腺瘤：多为胆囊颈部或体部的乳头状或类圆形小凸起，向胆囊腔突出，一般直径<1.0cm，基底较宽，偶有蒂，常为中等回声。较大胆囊腺瘤与早期胆囊癌不易鉴别，通常认为较大胆囊腺瘤有恶变倾向，故出现以下情况时，应引起重视：直径超过1cm；单发病变且基底部宽大；体积逐渐增大；合并胆囊结石和胆囊壁增厚等，特别是年龄超过50岁者。

2. 原发性肝癌侵犯胆囊：晚期胆囊癌常与原发性肝癌侵犯胆囊超声表现相似。若病变软组织内见结石影，常支持胆囊癌诊断；原发性肝癌侵犯门静脉形成癌栓的几率高于胆囊癌；此外，肝炎、肝硬化病史、AFP检测也有助于两者的鉴别。

治疗预后

胆囊癌预后差，易发生肝脏和肝门区淋巴结转移，通常发现时已为晚期，5年生存率低于 20%。

早期首选手术治疗，因其转移扩散较早，故一般认为当病变累及囊壁肌层时应进行扩大清扫术。

晚期胆囊癌视转移情况具体分析治疗方案，一般认为伴有淋巴结转移的患者进行扩大切除手术的远期生存率无明显提高。

参考文献：

[1]张爱瑜，张福瑜. 彩色多普勒对胆囊腺瘤与胆囊癌的鉴别诊断价值. 现代消化及介入诊疗, 2015, 20(5) 489-492 

[2] H. OIKARINEN. Diagnostic Imagingof Carcinomas of the Gallbladder and the Bile Ducts. Department of Diagnostic Radiology, 2013, 5(5) 

[3] 郭万学主编. 超声医学. 6版. 北京：人民军医出版社，2011

[4] http://www.medicalechography.com/IMAGES/1JHvesneo.htm

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超声典型病例：胆囊穿孔

患者女，75 岁，因腹痛 5 h 就诊。患者上腹痛持续性刀割样剧痛，伴右侧肩背部放射痛，伴恶心、腹胀。查体示腹膜刺激征存在。既往确诊冠心病、高血压。

急诊腹部超声发现胆囊壁明显增厚，其内可见结石样强回声，后伴声影（图 1），胆囊壁局部回声中断（图 2），肝脏周围可见游离积液（图 3），胰腺因气体干扰显示不清。

图 1 胆囊内探及强回声（红色箭头），后伴声影 

图 2 胆囊壁增厚 0.7 cm，粗糙，囊壁局部回声中断（红色箭头） 

图 3 肝周见液区回声（红色箭头），内不清晰 

急诊上腹部 CT 提示急性胰腺炎、腹膜炎并腹水以及结石性胆囊炎。临床医师行急诊腹腔镜探查，术中见腹腔内广泛黄色胆汁浸润，以肝周、脾窝、盆腔等处较多。给予生理盐水反复冲洗，见肝脏正常，胆囊局部被网膜包裹，胆囊床上方见囊壁变黑坏疽，挤压胆囊见白色胆汁伴少量脓性分泌物沿胆囊床边缘外溢。术中完整切除胆囊，切开胆囊发现 1 枚结石。

术后诊断：（1）急性化脓性胆囊炎；（2）胆囊结石并坏疽穿孔；（3）弥漫性腹膜炎；（4）急性胰腺炎。

病例讨论

胆囊穿孔可分为急性和慢性，前者多为外伤所致，而慢性穿孔通常因各种因素引起胆囊可膨胀性降低、胆内压增高，影响胆囊血管循环，血栓形成及胆囊动脉供血减少，导致胆囊壁坏死穿孔。

超声表现

直接征象：胆囊壁连续中断，部分可在缺损处探及彩色多普勒信号。

间接征象：囊壁增厚粗糙，囊内结石或胆泥形成，腹腔积液且内透声差，胆囊周围脓肿，累及肝脏时可见肝脓肿，胰腺边缘模糊且周边回声杂乱，但多因气体干扰影响超声对胰腺的观察效果。

低频凸阵探头显示胆囊壁细微结构欠佳时，更换高频线阵探头或可显示更清晰。

本例中，患者急性发病且症状明显，急诊超声检查发现了胆囊炎、胆囊结石和胆囊穿孔、腹腔积液，但胰腺显示不清。而上腹部 CT 可清楚显示胰腺及其周边改变，但因腹腔杂乱未发现胆囊穿孔。超声诊断胆囊穿孔通常较 CT 更有优势。

胆囊穿孔后胆汁外溢可导致胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆囊内瘘致肝内脓肿形成等严重后果。作为外科急腹症之一，胆囊穿孔一旦确诊，应在条件允许时及时手术治疗。

参考文献

1. 乔海鹏, 于琦, 高超英, 等. 胆囊穿孔的诊治体会[J]. 当代医学. 2008, 23(14):67-68.

2. 贾译清. 临床超声鉴别诊断学[M]. 江苏: 江苏科学技术出版社.1996：261-330.

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高手进阶：胆囊癌的超声特征

胆囊癌多发生于 50 岁以上女性，绝大数是在结石、息肉、炎症等病变的掩盖下发展，早期临床表现和声像图表现缺乏特异性，诊断时多已晚期，预后差，5 年生存率＜5%。

超声表现

根据胆囊癌的大体形态、进展程度及声像图特点，通常分为四型：

• 厚壁型：多数表现为胆囊壁局限或弥漫性不规则增厚，常以颈部或体部更为显著，大多呈低回声。

• 结节型：胆囊腔内乳头状或结节状凸起，基底宽，形态不规则，表面不光滑。

• 实块型：多为晚期病例，表现为整个胆囊为杂乱的低回声或等回声团，边缘不规则。癌肿向周围浸润，常累及肝脏及肝门部淋巴结。

• 混合型：同时具有壁厚型和结节型声像图特点。

典型病例 1

患者女，56 岁，因右上腹不适来诊，最终经病理确诊为胆囊腺癌并肝脏及淋巴结转移。超声所见如下：

图 1 胆囊底部不均质低回声团

图 2 胆囊底部低回声团内点条状血流

图 3 肝内转移灶

图 4 肝内转移灶

图 5 肝门部淋巴结肿大

典型病例 2

患者女，63 岁，因上腹部不适来诊。病理确诊胆囊腺癌并肝脏转移。

图 6 胆囊内不规则低回声团

图 7 胆囊内低回声团内点状血流

图 8 肝内转移灶

图 9 肝内转移灶

鉴别诊断

1. 慢性胆囊炎：胆囊壁表现为慢性增生性改变，囊壁显著增厚，有时与胆囊癌鉴别困难，但其囊壁回声连续；而胆囊癌因呈浸润性生长，往往破坏胆囊壁全层，可见连续性中断。

2. 胆囊腺肌症：为胆囊壁内罗-阿窦增殖，囊壁可明显增厚，壁内可见低回声或无回声区及壁内小结石，囊壁连续，无周围组织浸润，无进展迅速特点。详情请点击→胆囊腺肌增生病的超声表现

3. 胆囊息肉和腺瘤：常表现胆囊颈部或体部高回声或等回声结节，向胆囊腔突起。较大腺瘤与早期胆囊癌鉴别困难，通常认存在以下表现者，应积极处理：（1）大小超过 10 mm；（2）基底部宽大：（3）复查发现增大明显；（4）同时合并胆囊结石和胆囊壁增厚。

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