基于人格特质，预测抗抑郁药治疗效果？| 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了北京大学第六医院 张卫华主任及空军军医大学西京医院 蔡敏主治医师，针对一项探讨人格特质与艾司西酞普兰治疗结局相关性的研究进行点评。
抑郁症（MDD）是一种常见的致残性精神障碍，终生高发且长期预后不理想。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是治疗抑郁症的一线药物，但大约40％的抑郁症患者对SSRI治疗无反应。
人格特质可能是抑郁症治疗结局存在差异的原因之一。例如，既往有研究显示，神经质水平较高可预测抑郁症治疗转归较差；但也有研究者指出，这一人格特质与长期治疗转归相关，但对于短期疗效预测价值有限。此外，随着抑郁症状的加重，神经质水平也可能提高，进而对研究结果造成干扰。总之，人格特质与抗抑郁药治疗转归的相关性仍有待进一步探讨。
日前，Aluoja A等于Nordic Journal of Psychiatry发表一项研究，旨在评估人格特质与SSRI类抗抑郁药艾司西酞普兰治疗结局的相关性。该研究是一个大型研究项目的一部分，共纳入塔尔图大学医院精神科的132例门诊抑郁症患者，平均年龄30.4±11.3岁，接受艾司西酞普兰10-20mg/d开放标签治疗12周。
研究使用瑞典大学人格量表（SSP）评价具有预测效力的人格特质。SSP由卡氏人格量表（KSP）修订而来，包括13个子量表及91个条目，研究表明其具有很好的信度和效度。研究采用汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）和蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评定量表（MADRS）评估抑郁症状的严重程度和改善情况。
主要结果显示：
一、治疗期间，社交愿望（social desirability，SD）与MADRS总分的改变显著相关，社交愿望与时间指数之间的相互作用系数为0.00025（P=0.0019）。这表明艾司西酞普兰治疗后，与社交愿望较低者相比，社交愿望较高的MDD患者的症状严重程度（MADRS评分）下降更快（表1）。
表1 回归系数：单个维度的SSP评分对MADRS变化的预测
应激敏感性（SS）较低及兴奋性（TI）较低也呈现类似趋势，即似乎可以预测MADRS总分的更快下降，但在调整相关因素后失去统计学意义。
值得注意的是，研究者关注的人格特质无一可以预测治疗结束时的结局；换言之，包括SD在内的人格特质所预测的是症状变化轨迹（即过程），而非症状的最终改善情况（即结果）。
本项研究发现，抑郁症患者使用艾司西酞普兰治疗时，社交愿望较高（还可能包括应激敏感性较低和兴奋性较低）者的抑郁症状改善更为迅速，但似乎不能预测最终的治疗结局。无论如何，该研究提示，某些特定的人格特质与抗抑郁治疗存在一定的相关性，这一课题仍有待未来深入探讨。
文献索引：Aluoja A, Tõru I and Raag M, et al. Personality traits and escitalopram treatment outcome in major depression[J]. Nord J Psychiatry. 2018 Apr 24:1-7.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
研究思路有意思，对做好临床工作有启发。什么样病情的患者用什么药治疗能获得最好的结果，是疾病治疗中的中心问题，医师和患者都希望能比较准确地做出预测。常见精神疾病，特别是包括抑郁症在内的、我们通常称为重性疾病的，发病机制一般都很复杂，复杂性的表现之一就是发病机制假说都有多个。人格特点在发病中的「作用」，是一个值得关注的点。
这项研究使用了一项开放试验的数据，也就是存在比较有说服力的疗效观察指标作为变量，这样的结果有较好的提示意义。然而，由于人格本身及评估方法的复杂性，针对这项研究的具体发现，倒不必给以过高的评价。概而言之，这项研究的具体结果并不重要，但体现出来的研究思路值得参考。
就本人临床经验，我认为人格特质在抗抑郁治疗中的预测作用是很值得关注的一个问题。人格特质与抑郁病情本身存在复杂的千丝万缕的联系，可以说这种联系很密切，如，某些人格特点突出的个体，对疾病的理解、对医师解释病情的接受度、对治疗的依从性，都可能表现出一些不容忽视的不同，这些「心理」和行为层面的活动特点，与治疗效果可能会存在联系。但是，如前面提到，人格本身及评估方法具有独特的复杂性，要总结出一个有一定应用价值的规律，非常不容易。
如前面表达的意见，目前要比较明确地提出哪种人格特质与不同抗抑郁药治疗的疗效之间存在什么样的关联，还缺乏比较可靠的证据，难以作出一些结论。
抑郁症早期应答对患者社会功能恢复、生活质量的维持以及远期预后都至关重要，因此早期准确的评价、预测疗效将对抑郁症全病程是治疗产生深远影响。大量研究尝试通过一些客观标记物的改变来尝试预测疗效，但是目前均未成功临床转化。事实上，抑郁症是一种牵涉到生物、心理、环境等多种因素的复合型精神障碍，从非生物学的因素例如人格特征方面来预测抗抑郁的治疗效果可能更加贴近临床实际情况。
本研究正是从此入手，发现某些特定的人格特质可预测艾司西酞普兰治疗过程中的症状变化轨迹。国内同样有类似的研究，使用了包括明尼苏达人格测试问卷、NEO-PI-R个性问卷修订版来评价包括SSRI等抗抑郁药物的疗效。从临床前景上具有较好的应用潜力，也充分考虑到了非生物因素对抗抑郁药物疗效的影响。
此外，本研究提示了单一的人格特质对疗效预测评估的局限性，更加提示了需要全面综合评估患者病情、个性特质的重要性。需要指出，本研究采用的人格特质量表主要是针对瑞典人群为背景编写的测试问卷，在其他国家研究人群应用之前需要进行信度、效度的检测。
作为一种牵涉到生物、心理、环境等多种因素的复合型精神障碍，在选择抗抑郁药物的时候可能不仅仅考虑患者症状，更多的还要考虑到患者其他的一些因素，也包括了人格特质。第一方面，不同人格特质的患者本身对抗抑郁药物潜在的不良反应、药物起效的时间就会有不同的心理预期以及反应，这些需要医生去把控不同特质人群何种药物最为合适，兼顾疗效以及安全性，如对于一些神经质、焦虑倾向得分较高的患者可能尽量选择不良反应小的药物，以免导致药源性的焦虑。第二方面，从预防复发/复燃的角度，不同人格特质的患者对抗抑郁药物持续治疗时间的需求可能不同，如果社会期望较高、压力易感性较低的患者，可以考虑在指南规定的疗程中结束治疗，反之则建议更长时间的抗抑郁治疗，以减少复发的可能。
目前绝大多数抗抑郁药物的作用机制都是基于单胺类递质实现，因此从本质上而言，不同抗抑郁药物可能并没有显著的区别。但是，考虑到不同种类抗抑郁药物作用的递质种类不同（如SSRI类药物仅仅作用于五羟色胺，而SNRI可以作用于五羟色胺、去甲肾上腺素甚至多巴胺），而这些递质所影响的脑区、情感环路甚至情感决策、动力等等都不相同，因此不同作用机制的抗抑郁药物可能会对同一人格特质的抑郁症患者反应不同。但是上述只是基于药理学作用的初步推定，还需要进一步的临床试验或者荟萃分析加以证实。
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