病例讨论| 浙二神外周刊（第70期）---利用复合手术室行完全闭塞的颈内动脉再通术一例
病史简介
患者：53岁，因“发作性右侧肢体乏力10余天”入院。
患者10余天前无明显诱因下突发右上肢乏力，同时伴有麻木，持续约2分钟后缓解。一周前患者上述症状再次发作，症状基本同前，遂至当地医院就诊，查颈部血管B超示：双侧颈动脉、椎动脉硬化伴左侧颈动脉多发斑块形成（部分为软斑），左侧颈内动脉近乎闭塞。遂予阿司匹林、波立维口服，立普妥稳定斑块，降血压血糖等对症补液支持治疗。期间患者发作频率增加，同时出现右下肢乏力。患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“左颈内动脉狭窄，短暂性脑缺血发作（TIA）”收住入院。
既往史：高血压病史5年，最高140/98 mmHg，服用硝苯地平缓释片1片/天，自述血压控制可。糖尿病病史5年，空腹血糖8.8mmol/L，服用格列美脲+格华止治疗，控制不详。高血脂病史5年，未服药治疗。
个人史：吸烟40年，约每日10支，现未戒烟；饮酒40年，每次“黄酒”500ml，现未戒酒。
家族史：父去世（中风）母（中风），2兄1姐健在，有动脉斑块病史。
入院查体：一般情况尚可，血压128/75mmHg。四肢感觉对称，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力不高，病理征阴性。
诊疗经过
患者入院后完善术前检查,检查结果如下:
颈动脉B超提示：双侧颈动脉粥样硬化伴左侧多发斑块形成。左侧颈内动脉斑块伴血栓形成，左侧颈内动脉近端闭塞（图1）。
图1. B超报告示：双侧颈动脉内径正常，内膜中膜增厚，内膜不光整，左侧颈内动脉可见多个低回声及高回声斑块，较大者呈低回声，位于颈内动脉起始端前壁，斑块表面不光整，内部回声不均，范围约1.94*0.60cm，并在颈内动脉远端官腔内见低回声填充，范围无法测量,CDFI管腔内未见明显血流信号。
颈动脉斑块增强MRI检查提示：左颈总动脉分叉处斑块破裂，颈内动脉管腔闭塞，血栓形成。右颈总动脉分叉处斑块，目前考虑稳定性斑块可能（图2）。
图2. 颈部MR示:左颈总动脉分叉处斑块破裂（等T1长T2信号，DWI呈高信号，增强后明显强化）颈内动脉管腔闭塞（T1高信号 ）。右颈总动脉分叉处斑块，考虑稳定性斑块可能。
颈部CTA成像：左颈内动脉分叉处斑块，同侧颈内动脉Bouthillier C1-3段闭塞（图3）。
图3. 头颅CTA示：左图可见左侧大脑中动脉血供明显少于右侧；右图箭头处可见颈动脉的分叉处颈内动脉缺失。左侧颈内动脉Bouthillier C1-3段闭塞。
头颅DSA检查提示：左侧颈内动脉闭塞（图4）。
图4. 头颅DSA示:左图侧向位可见箭头处为颈动脉分叉处左颈内动脉未显影，颈外静脉显影良好。右图可见颈外-眼动脉及椎动脉代偿了远侧的血供。
头颅CT灌注成像提示：左侧额颞顶叶（左侧颈内动脉供血区）低灌注（图5）。
图5. 头颅CT灌注成像示：左侧额颞顶叶（左侧颈内动脉供血区）低灌注。MIP、CBF、CBV较右侧减低，TTD、MTT明显升高。
经上述术前检查后科室讨论，认为：诊断已明确，①左侧颈内动脉闭塞; ②短暂性脑缺血发作; ③高血压; ④糖尿病; ⑤高脂血症。鉴于患者左侧颈内动脉已完全闭塞，单纯行颈动脉内膜剥脱术（CEA）难以开通左颈内动脉，决定在复合手术室行“左侧颈动脉内膜斑块剥脱术+左颈内动脉取栓+颈内动脉球囊扩张血管成形术”。
完善术前准备后，在全麻并神经电生理监测下,首先切开左侧颈总及颈内动脉，见动脉粥样硬化斑块形成，蜡黄色，质地部分较硬，斑块将颈内动脉完全堵塞。将斑块完全拨出后可见有陈旧性血栓，继续剥除颈内动脉远心端可及血栓后，未见返流血。缝合颈动脉及颈外动脉后,从颈内动脉未缝合处置入6F导管，0.035导丝沿颈内动脉向上送至颈内动脉眼段，在0.014导丝的带领下将微导管送至颈内动脉远端，撤出导丝后SOLITAIR 6*30MM支架，将支架从眼动脉以下开始拉栓，但未能拉出血栓。再次用微导丝带领微导管上到颈内动脉远端，撤出微导管后沿导丝上4*20球囊，球囊扩张后，见颈内动脉开口处有返流血出现，造影提示血流恢复（图6），撤出导引导管和动脉鞘，缝合颈内动脉，开放颈内动脉。术毕。
图6. 术中血管造影可见左侧颈内动脉血流通畅,较前明显改善
术后患者一般情况可，轻度声音嘶哑，无其他神经系统功能障碍。术后复查头颅MR可见左额叶、侧脑室旁新近小梗塞灶(图7),考虑为术中脱落的细小血栓所致。术后复查CTA（图8），可见左侧颈内动脉通畅，左侧大脑中动脉血供明显较前增加。
图7. 术后头颅MR示：左额叶、侧脑室旁新近腔梗（箭头处）。T1低信号，T2高信号处，可见两侧基底节区、半卵圆中心、侧脑室旁、额叶皮层下缺血软化灶。左侧为主。
图8. 术后复查CTA示：可见（左）左侧大脑中动脉血供明显较前增加。（左）颈内动脉分叉处斑块剥离术后改变，狭窄段较前明显改善，远端颈内动脉已开通。
患者术后第五天出院，遗有轻度声音嘶哑，无其余不适症状。出院后继续予以药物治疗：(立普妥)阿托伐他汀钙片调控血脂治疗；阿司匹林肠溶片(拜耳)及氯吡格雷片(波立维)抗血小板治疗；硝苯地平控释片(拜新同)控制血压；二甲双胍片(格华止)及格列美脲片(亚莫利)控制血糖治疗。术后两月患者再次来我院，一般情况可，声音嘶哑明显好转，无其他不适。复查CTA（图9），可见左侧大脑中动脉供血良好，左侧颈内动脉通畅，无明显狭窄。复查DSA（图10）同样提示左侧颈内动脉通畅良好，部分夹层形成。CTP（图11）可见左侧额顶叶局部MIP、CBF、CBV较右侧减低，总体较前明显改善，TTD、MTT稍升高。现患者仍在持续随访中，且继续药物对症治疗中。
图9. 术后2月复查CTA示：可见左侧大脑中动脉供血良好，左侧颈内动脉通畅，无明显狭窄
图10. 术后2月复查DSA, 显示左侧颈内动脉通畅良好，部分夹层形成
图11. 术后2月复查CTP示：可见左侧额顶叶局部MIP、CBF、CBV较右侧减低，总体较前明显改善，TTD、MTT稍升高
讨论
2015年美国心脏协会（AHA）以及美国卒中协会（ASA）在关于脑卒中及TIA预防指南[1]中指出：对于颈动脉颅外段狭窄患者，凡在过去6个月内有过TIA发作史，且伴有单侧颈动脉重度狭窄（70-99%）的患者, 颈动脉内膜剥脱术（CEA）被认为是首选方案。而对于颈动脉闭塞患者是否适合于行CEA再通指南并未给出明确建议。
颈内动脉闭塞合并TIA发作的患者，其中5%-7%可继发脑卒中，死亡率达6%[2]。颈内动脉颅外段闭塞多发生于颈动脉分叉处，常伴有动脉粥样斑块。颈动脉分叉处血流动力学的改变以及血管内皮细胞的脆弱性，可导致整个颈内动脉至Willis环的原位血栓形成[3]。目前CEA被认为能够有效去除颈动脉分叉处由于动脉粥样硬化斑块破裂引起的血栓性颈内动脉闭塞。当颈内动脉闭塞未累及颅内段时，CEA治疗被认为是唯一可靠的治疗方案。CEA术中不仅可以去除血栓及粥样斑块，而且由于术中夹闭颈总动脉及颈内动脉远心端，能够避免术中脱落的栓子进入颅内引起脑梗。然而，对于合并颈内动脉颅内段闭塞时，需要考虑联合血管内治疗等手段进行综合治疗[4]。常见的血管内治疗方法有：颅内动脉溶栓、球囊扩张术、支架植入术以及支架辅助的血栓剥脱术。研究表明，对于颈内动脉颅外段闭塞患者行球囊扩张或支架植入术均能够有效再通[5]。此外，运用Solitaire支架辅助进行颈内动脉颅内段血栓剥脱术被报道具有80%的再通率[6]。然而，支架植入后需要长期的抗凝抗血小板治疗。我院新建的复合手术室为其联合治疗提供了良好的条件，该病例在复合手术室行CEA的同时行血管成型术取得了满意的效果。也为今后类似病例的治疗提供了经验。
在过去50年的时间里，颈外/颅内动脉（EC/IC）搭桥术被认为是症状性颈内动脉闭塞的可行治疗方案。然而，在一项包括了1377位颈内动脉闭塞患者的多中心研究中，对比搭桥术与保守治疗的疗效发现，搭桥手术组在治疗颈内动脉闭塞患者中并没有明显的益处[7]。同样，北美颈动脉闭塞手术研究（COSS）以及日本颈外/颅内动脉（EC/IC）搭桥术发现，尽管该项手术有着近90%的血管通畅率，但其患者的缺血性脑卒中发生率高达15%[8,9]。目前指南中明确指出，对于近期TIA发作且伴有单侧大脑中动脉狭窄或是闭塞的患者，并不推荐使用颈外/颅内动脉（EC/IC）搭桥术[1]。
药物治疗常常作为稳定性慢性颈内动脉闭塞患者，血管内及手术治疗患者，缺血性脑卒中或反复TIA发作患者的二级预防方案。常见的方案可以是单一使用阿司匹林抗血小板，或联合使用阿司匹林及双嘧达嗼或是氯吡格雷抗血小板治疗。需指出的是，较之单一阿司匹林，联合使用阿司匹林及双嘧达嗼在症状性颈动脉狭窄患者中有着更好的疗效[10]。 另外，最近的研究还指出联合疗法在短期3月内，对预防症状性颅内动脉狭窄及或是短暂性缺血发作的患者有着良好的脑卒中预防作用[11]。
参考文献
1. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2014;45:2160-2236.
2. Burke MJ, Vergouwen MD, Fang J, Swartz RH, Kapral MK, Silver FL, et al. Short-term outcomes after symptomatic internal carotid artery occlusion. Stroke. 2011;42:2419-2424.
3. Lee JI, Jander S, Oberhuber A, Schelzig H, Hanggi D, Turowski B, et al. Stroke in patients with occlusion of the internal carotid artery: Options for treatment. Expert Rev Neurother. 2014;14:1153-1167.
4. Benes V, 3rd, Buchvald P, Klimosova S, Eichlova Z, Suchomel P. Acute extracranial occlusion of the internal carotid artery: Emergent surgery remains a viable option. Acta Neurochir (Wien). 2014;156:901-908; discussion 908-909.
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6. Yoon YH, Yoon W, Jung MY, Yim NY, Kim BC, Kang HK. Outcome of mechanical thrombectomy with solitaire stent as first-line intra-arterial treatment in intracranial internal carotid artery occlusion. Neuroradiology. 2013;55:999-1005.
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8. Grubb RL, Jr., Powers WJ, Clarke WR, Videen TO, Adams HP, Jr., Derdeyn CP, et al. Surgical results of the carotid occlusion surgery study. J Neurosurg. 2013;118:25-33.
9. Reynolds MR, Grubb RL, Jr., Clarke WR, Powers WJ, Zipfel GJ, Adams HP, Jr., et al. Investigating the mechanisms of perioperative ischemic stroke in the carotid occlusion surgery study. J Neurosurg. 2013;119:988-995.
10. Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, Siebler M, et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection: The clopidogrel and aspirin for reduction of emboli in symptomatic carotid stenosis (caress) trial. Circulation. 2005;111:2233-2240.
11. Seadon S, Lang E. Clopidogrel with aspirin versus aspirin alone in prevention of stroke following transient ischemic attack or acute minor stroke. CJEM. 2015;17:315-317.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科方远坚研究生整理，周景义副主任医师审校，张建民主任终审）
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