浅谈甲状腺相关眼病的用药策略

Original 袁瑞军陈陆霞药事网 2023-03-01

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作者 | 袁瑞军陈陆霞天津市眼科医院、药事网成员

甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmophathy，TAO）是一种与内分泌有关的免疫性疾病。是引起成人突眼以及上睑挛缩甚至斜视的最常见原因。最早多见于弥散性毒性甲状腺肿(也称Graves甲亢)患者，因此也称为Graves眼病(Graves ophthalmopothy，GO)。

但随后在临床中发现甲状腺功能正常、甲状腺功能减退的患者也会发生GO，1969年将该病命名为甲状腺相关眼病，以强调该病可伴随不同程度的甲状腺功能异常[1]。它的眼部临床表现包括：眼部不适感，表现为干涩或流泪充血，眼球突出，眼球运动障碍、复视；高度眼球突出造成的眼睑不能闭合，出现暴露性角膜炎，角膜溃疡甚至穿孔；视神经受压视神经病变，视力功能严重损害[2]。有文章报道，有20%-50%的甲状腺病患者有眼部受累的表现，其中3%-5%会发展至严重阶段，治疗甲状腺相关眼病有哪些药物呢？是许多患者需要了解的问题。

依照2016年欧洲甲状腺学会/ 欧洲 Graves 眼病专家组(EUGOGO)发布 Graves 眼病管理指南，将甲状腺相关眼病分为轻度GO、中重度活动性GO、威胁视力的极重度GO。Graves眼病的治疗相对复杂，活动期是治疗的关键期，在活动期要及早就诊，早期正确使用激素，多数病情很快控制，一旦延误，错过最佳治疗期，治疗效果往往不好，迁延。下面分别对药物治疗作一简要叙述。

1.糖皮质激素类药物[3]：

（1）甲基泼尼松龙静脉治疗：2016年Graves 眼病管理指南将糖皮质激素大剂量冲击疗法作为中重度活动性GO的一线治疗药物。

用法：静脉起始剂量 500 mg，每周 1 次，持续 6 周，随后减至 250 mg 每周 1 次，持续 6 周,一个疗程共计 12 周，累积剂量 4.5 g。但是这种治疗方法有禁忌症:近期感染病毒性肝炎、肝功能明显异常、严重心血管并发症、未控制的高血压、精神异常及控制欠佳的糖尿病为激素冲击的禁忌证。治疗期间应每月监测肝酶、血糖及血压。推荐常规使用质子泵抑制剂预防消化道溃疡。此外,在糖皮质激素治疗过程中应适当补钙,尤其是对存在多个骨质疏松危险因素的患者。

（2）醋酸曲安奈德眶周注射：可改善近期初发活动性 GO 的复视及眼外肌大小，而且，无严重的局部或全身不良反应。曲安奈德结膜下注射在缓解近期初发 GO 的眼睑肿胀及轻度眼睑挛缩方面亦十分有效，其唯一的不良反应为眼内压一过性升高。

2.环孢素A：为中重度活动性GO的二线药物，与糖皮质激素有一定的协同作用，降低激素抵抗，从而减少激素用量；并在糖皮质激素停用后延续其抗炎作用，因此在对眼球突出、眼球活动以及复发率方面能达到更好的疗效[4]。环孢素 A 最常见的不良反应为剂量依赖的肝肾毒性、牙龈增生,偶有肌酐轻度升高。此外,亦可见克雷伯氏肺炎、肌酐不可逆升高及血压一过性升高等。

3. 利妥昔单抗：利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，可抑制活化B细胞，明显减少刺激性抗甲状腺激素抗体亚群，是活动性 GO 患者糖皮质激素静脉治疗无效时的二线用药[5]。输液反应是利妥昔单抗最为常见的短期不良反应。偶可见一过性眶周水肿,更有甚者,可导致严重感染及多发灶脑白质病。治疗前使用抗组胺药物及 100 mg 氢化可的松可减少不良反应的发生。

4. 上睑退缩是甲状腺相关眼病最常见的症状之一，发生率达90％，防止眼睑回缩常局部注射A型肉毒素有报道疗效确切，可维持3-6个月[6]，另外，可使用胍乙啶滴眼液及β受体阻滞剂进行治疗[2]。

5. 硒制剂：2016年欧洲甲状腺学会/ 欧洲 Graves 眼病专家组发布 Graves 眼病管理指南提出新的观点，对于缺硒地区轻度甲状腺相关眼病患者，可进行硒补充治疗6个月，眼部症状及生活质量显著改善,停药 12 个月后疗效仍可维持,而且,硒治疗降低了轻度 GO 进展为中重度的比例。

6.润滑性人工泪液：对于甲状腺相关眼病患者，局部润滑液用于保护角膜和缓解眼睛干涩，白天使用人工泪液或乳液，夜晚也可使用封带或药膏让眼睑更好的闭合从而防止结膜暴露于空气。

最后需要特别强调的一点是，得了甲状腺相关眼病，一定要经内分泌科及眼科共同诊治，须进行戒烟。

参考文献：

1. 马蕾，马建民. 甲状腺相关眼病发病机制的研究进展.中华眼科杂志，2017,53（6）：474

2. 赵堪兴，杨培增等.眼科学第八版.人民卫生出版社,2016年。

3. 胡欣，陈国芳等. 2016 年欧洲甲状腺学会/ 欧洲 Graves 眼病专家组 Graves 眼病管理指南解读. 中华内分泌代谢杂志，2016,32（10）：886

4. 郭娅琼，李竞. 甲状腺相关眼病的治疗现状. 医学综述2018,24(11):2201

5. 龙键，刘纯. 2016 年欧洲甲状腺学会/ 欧洲 Graves 眼病专家组格雷夫斯眼病指南解读.重庆医科大学学报。

6. 黎冬平，杜芳等. A型肉毒素治疗甲状腺相关眼病上睑退缩.临床眼科杂志，2018，26（6）：542

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