重磅！ESC最新公布THEMIS Ⅲ期临床试验结果：替格瑞洛显著降低冠心病合并2型糖尿病心血管死亡、心梗、卒中风险
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昨日回顾：《达格列净是被糖尿病耽误的心衰药？ESC热点发布重磅DAPA-HF研究结果，显著降低心血管死亡和心衰恶化风险》
引言：在2019ESC上所公布的替格瑞洛Themis III期试验详细结果显示：与阿司匹林单药相比，替格瑞洛联合阿司匹林能够显著降低心血管死亡、心梗、卒中的复合心血管终点10% ，差异具有统计学意义。该试验是在冠心病（CAD）合并2型糖尿病（T2D）患者中进行，且患者无心梗或卒中病史。这意味着冠心病合并2型糖尿病患者的抗血小板治疗新时代已经开启。
在冠心病患者中，合并糖尿病的患者比例较高，在美国35岁以上的冠心病患者中约有25%合并糖尿病。糖尿病是冠心病的等危症，也是预测冠心病预后的一项重要的、独立的危险因素。已经证实，糖尿病患者发生冠心病的风险较非糖尿病患者高2~4倍。而糖尿病合并冠心病患者的冠状动脉病变更为广泛、复杂，而且进展更加迅速，其中有1/4发生急性冠脉综合征（ACS），1/3经历心源性休克；与未合并糖尿病的冠心病患者相比，合并糖尿病的冠心病患者死亡风险显著增高，发生心脏性猝死的风险也增加3倍。
替格瑞洛是一种新型口服抗血小板药物，主要通过抑制P2Y12受体从而抑制血小板活化和聚集，替格瑞洛不是前体药物，无需经肝脏代谢激活即可直接起效；同时替格瑞洛与血小板P2Y12 ADP受体之间的相互作用是可逆的，停药后血液中的血小板功能也随之快速恢复。
2009年的PLATO研究结果已经证实，使用替格瑞洛治疗12个月，在不增加主要出血的情况下，与氯吡格雷相比，可以进一步显著降低ACS患者的心血管死亡/心肌梗死/脑卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡风险达21%。基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。而在ESC的多部权威指南（2015年ESC NSTE-ACS指南、2017年STEMI 指南、2017DAPT 指南）中更是指出，只有在不能接受替格瑞洛治疗的患者中才能使用氯吡格雷，也充分显示了对于替格瑞洛进一步降低死亡率的认可。
THEMIS研究也是一项多中心、随机、双盲对照试验，旨在检验替格瑞洛联合阿司匹林与阿司匹林单独相比，是否减少冠心病合并2型糖尿病患者的重大心血管不良事件（MACE），即心血管死亡、心梗、卒中的复合心血管终点。研究结果显示：与低剂量阿司匹林相比，替格瑞洛60mg bid联合低剂量阿司匹林能够显著降低复合心血管终点10% ，差异具有统计学意义。这意味着，除了ACS患者，稳定性冠心病合并2型糖尿病的患者也可以从替格瑞洛治疗中获益。
此外，糖尿病不仅增加介入操作的难度和复杂性，而且也增加冠状动脉夹层、穿孔、无复流或慢血流、出血、造影剂肾损伤、支架内血栓和再狭窄的发生率。在THEMIS Ⅲ期试验的亚组分析（THEMIS-PCI：占整体THEMIS 58%）中显示对于先前曾接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，替格瑞洛联合阿司匹林，在心血管死亡、心梗、卒中的复合心血管终点的相对风险下降15%，净获益显著增加，是一预先指定且非常具有临床意义的亚组分析。
Deepak L. Bhatt，MD，MPH，THEMIS联合主席，哈佛医学院附属医院布列根和妇女医院介入心血管单位执行总监，美国波士顿哈佛医学院教授谈到, “至目前为止，冠心病和2型糖尿病患者的治疗方案有限。THEMIS试验结果大幅度提升我们对心血管风险降低的理解，并完善了双重抗血小板治疗在整体心血管事件链的认知。”
THEMIS研究联合主席、巴黎大学教授Gabriel Steg表示，“ 2型糖尿病且曾接受经皮冠状动脉介入治疗的患者，其心血管事件的风险几乎等同发生过心梗的患者。PCI人群是一个规模庞大且易于识别的患者群体，我们看到了更有利的临床净获益，希望将来考虑使用替格瑞洛联合阿司匹林进行长期治疗。”
阿斯利康生物制药研发执行副总裁Mene Pangalos表示，“ 这一阳性结果证实替格瑞洛能降低冠心病合并2型糖尿病患者的心血管疾病风险。我们希望能为这些患者带来改变，尤其这些患者再发心梗或卒中的风险几乎是那些没有心血管疾病的糖尿病患者的两倍。此外，这些新数据首次确认了一个易于辨识的患者族群，即2型糖尿病且曾接受经皮冠状动脉介入治疗患者，将能从替格瑞洛受益最大。”
冠心病合并糖尿病并不是两种疾病简单意义上的相加，它们在增加心血管病事件率和死亡率方面具有“1＋1＞2”的协同效应。因此，充分认识冠心病合并糖尿病的风险，加强对药物和血运重建措施的优化管理，对于最大限度地降低心血管病发病率、死亡率和改善预后具有重要意义。
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