抑郁症患者自行停药：常见原因及高危因素 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了汕头大学精神卫生中心 张金玲医师及张印南医师，针对一项探讨国内抑郁症患者自行停药的常见原因及高危因素的大规模研究进行点评。
治疗依从性差是抑郁症全程管理所面临的主要挑战之一。然而，针对抑郁症患者的临床特征尤其是抑郁症症状与患者治疗依从性差的相关性，既往鲜少有较大规模的研究加以探讨。如果医生能够根据抑郁症患者的临床特征预测其治疗依从性，则有助于采取针对性的措施，避免患者自行停药，改善总体转归。
在这一背景下，上海市精神卫生中心方贻儒教授等开展了全国抑郁症状学调查（NSSD），旨在探讨国内抑郁症患者治疗依从性差的相关临床因素。该研究于7月11日在线发表于CNS Neuroscience & Therapeutics。
2014年8月至2015年2月期间，研究于国内15个省的32个研究中心（16所精神专科医院，16所综合医院的精神科）完成入组，受试者年龄均在16岁以上，均满足DSM-IV抑郁症诊断标准。研究者基于DSM-IV及其他量表等构建了一个包含64个抑郁症状条目的医师他评量表，并使用该量表评估患者与抑郁相关的感觉及行为。
研究使用单因素logistic回归分析对变量进行了筛选，并使用多因素logistic回归分析探讨了哪些变量是治疗依从性好的保护因素，哪些是治疗依从性不佳的高危因素。
研究分析最终纳入1739例患者，其中882例依从性差，即在医生不知情的情况下自行停药；另外857人被视为依从性好，即未自行停药。两组在年龄、性别、总发作次数、住院次数、本次发作时长、精神障碍家族史、躯体疾病史、婚姻状态、受教育程度、职业状态方面无显著差异，但停药组的总病程显著长于未停药组。
表1 患者停药的常见原因（Zhou Q, et al. 2018）
如表1，自行停药组患者中，最常见的停药原因包括担心长期药物治疗的副作用（40.7%），质疑长期药物治疗的必要性（30.6%），以及认为自己已痊愈（26.0%）；其他停药原因包括治疗效果不佳（19.0%）、无法耐受当前副作用（13.7%）、病耻感（12.6%）、接受治疗不方便（9.1%）、经济原因（9.0%）等。
表2 患者停药的相关临床因素（Zhou Q, et al. 2018）
如表2，患者处于复发状态、首次发作未治疗、使用三环类药物治疗首次发作、仅使用抗抑郁药（未联用其他药物）治疗当前发作，以及兴趣下降或缺乏、躯体症状、非典型抑郁症状（「对人际间拒绝过度敏感所导致的社会功能显著损害」）等均为患者自行停药的高危因素。另一方面，使用SNRIs类抗抑郁药治疗首次发作者的自行停药风险较低（OR 0.42 0.10-0.74），可视为保护因素。
此外，「兴趣下降/缺乏」、「循环系统症状」、「神经系统症状」、「头痛」及「对人际间拒绝过度敏感所导致的社会功能显著损害」的程度与患者停药率呈显著正相关，而「症状在晨间较重」与停药率无显著相关性。
综上，处于复发状态、首次发作未治疗、使用三环类抗抑郁药治疗首次发作、仅使用抗抑郁药治疗当前发作、兴趣下降或缺乏、躯体症状更多、症状具有非典型特点可能是国内抑郁症患者自行停药的高危因素，而使用SNRIs治疗首次发作可能是自行停药的保护因素。临床中，精神科医师应对具有相关高危因素的抑郁症患者多加注意，并围绕治疗依从性的重要性与患者展开讨论。
文献索引：Zhou Q, Wu ZG, Wang Y, et al. Clinical characteristics associated with therapeutic nonadherence of the patients with major depressive disorder: A report on the National Survey on Symptomatology of Depression in China[J]. CNS Neurosci Ther. 2018 Jul 11. doi: 10.1111/cns.13030.
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本研究是一项多中心、大样本、横断面的研究。主要通过问卷调查分析抑郁症患者停药的原因及其危险因素和预测因素。本分析最终纳入1739例患者，其中857例依从性好（未停药组），882例依从性差（停药组）。结果显示：抑郁症的临床特征在预测患者依从性差方面发挥重要作用，精神科医生应对患者的这些特征给予足够关注，并长期与患者进行探讨。
从患者认识方面来说：最常见的停药原因包括担心长期药物治疗的副反应（40.7%）、对需要长期药物治疗持怀疑态度（30.6%）、认为自己已痊愈（26.0%）。这就提示我们在临床工作中要重视疾病和药物的宣教工作。让患者在疾病的开始就了解到自己的病情特点，所服用药物的特点，药物副作用等。时刻关注患者的心理变化。
从疾病本身来说，病程特点中复发（OR=2.80）、首次发作未治疗（OR=2.29）、采用三环类抗抑郁药（TCA）治疗首次发作（OR=2.13）、仅在当前发作时采用抗抑郁药治疗（OR=1.62）、兴趣减少或丧失（OR=2.06~2.78）、更多躯体症状、以及因感知到人际排斥而出现的社会功能受损（OR=1.49）都是依从性差的危险因素。
上述结果充分体现了首次治疗、彻底治愈的重要性。在患者初次来诊的时候，医师应选择副作用小的SSRI、SNRI等药物，避免选择三环类抗抑郁药等副作用大的药物。此外，应加强心理治疗，增强患者的依从性，做好巩固治疗和维持治疗，减少复发。其次，在疾病治疗过程中不能满足于心情低落的好转，要充分治疗快感缺乏和躯体症状，在首次治疗时尽量达到痊愈。最后，任何疾病的康复，社会支持网络非常重要，在治疗过程中，要帮助患者挖掘社会支持力量，尽量维持社会功能。
作为医生，在日常工作中做到以上几点，便有望很好地应对抑郁症患者依从性差的危险因素，减少停药，促进康复。
本研究通过对抑郁症患者的临床特征及自行停用药物的因素进行调查研究，旨在考察我国抑郁症患者依从性差的相关因素，确定依从性差的危险/保护因素。
结果显示，抑郁症患者最常见的停药原因包括担心长期药物治疗的副反应（40.7%）、对需要长期药物治疗持怀疑态度（30.6%）、认为自己已痊愈（26.0%）。另一方面，复发、首次发作未治疗、采用三环类抗抑郁药治疗首次发作、仅在当前发作时采用抗抑郁药治疗、兴趣减少或丧失、更多躯体症状、以及因感知到人际排斥而出现的社会功能受损是依从性差的危险因素。如果医生可根据患者的临床特征预测其依从性差，那么他们就可以结合抑郁患者的一些特点，采取相应措施避免患者自行停药，提高这一群体的药物治疗依从性。
病耻感、社会歧视、对自身心理问题的忽视，都让很多患者讳疾忌医，不愿踏进医院半步，直到发展成重度的抑郁症，才不得不寻求专业人员的帮助。要提高首次发作抑郁症患者就诊服药率，除了社会各界要努力为抑郁症症患者提供更多的服务资源，减少歧视，创造宽松的生存环境外，从医生的角度讲，要努力建立良好的相互尊重的医患关系，在充分了解患者对疾病和治疗的认知及其既往治疗的负性体验基础上，调整对疾病和治疗方法的观念，挖掘患者内心对治疗的需求等；与患者和照料者一起制定合理有效的治疗方案，定期随访，及时评估患者的病情变化和治疗反应，有助于发现潜在的依从性问题，及时优化治疗方案。
就药物治疗而言，治疗早期药物的起效速度及副作用对患者的服药意愿影响很大，临床中因治疗早期副作用而自行停药者为数不少，故需选择起效快、副作用较小的抗抑郁药，或者必要时合并应用其他药物，改善药物副作用。
另外，医生也可以结合现代通信技术进行电话沟通、网络沟通、视频面访，指导患者利用APP做好服药记录等，这些良好的沟通模式可更好地调动抑郁症患者的治疗积极性，有利于患者对治疗的坚持，可以不同程度地提高患者的治疗依从性，改善疾病治疗结局。
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