肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识正式发布！
今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第八十四期，由景昱医疗带来的：“肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识正式发布！”，内容精彩，欢迎阅读。
运动障碍病的外科手术治疗，尤其是脑深部电刺激疗法近几年在国内发展迅速，积累了日益丰富的临床经验，其中某些领域在国际上处于领先地位。同时，这些年国内运动障碍病神经内科与神经外科的合作史无前例地积极与活跃，神经内外科的紧密合作催生出了很多令人欣喜的科研和临床成果，造福了数以万计的患者。在2012年，我国发布了《中国帕金森病DBS专家共识》，这是国际上较早发表的全面和详尽的帕金森病DBS专家共识。
肌张力障碍患病率仅次于帕金森病和特发性震颤，中国患病人数约为46万人。近年来国内外对这一疾病又有了更新更深入的认识，尤其在脑深部电刺激治疗不同种类的肌张力障碍上又积累了更多地临床证据。为了进一步规范肌张力障碍的脑深部电刺激疗法，形成适应我国临床实际的肌张力障碍脑深部电刺激疗法专家共识是相当有必要的。
2017年9月24日，瑞金医院神经内科陈生弟教授、瑞金医院功能神经外科孙伯民教授、北京天坛医院功能神经外科张建国教授、北京医院神经内科陈海波教授牵头在杭州召开了“中国肌张力障碍脑深部电刺激疗法专家共识会”，会议上由瑞金医院功能神经外科李殿友主任、神经内科吴逸雯主任共同执笔，20余位专家共同讨论，拟定了共识初稿。此后经过53家单位、59位神经内、外科专家数轮讨论、修改和审定，《肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识》最终定稿发表在2018年6月第34卷第6期的《中华神经外科杂志》上。
回顾DBS治疗肌张力障碍在世界上的发展历程
2000年
国际上首篇关于GPi-DBS治疗肌张力障碍的文献发表
2002年
孙伯民教授在我国首次将DBS疗法用于治疗肌张力障碍患者,并于2003年在美国立体定向及功能神经外科学会年会上做报告；
2008年
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的《中国肌张力障碍诊断与治疗指南》指出DBS可治疗药物无效的肌张力障碍患者；
2011年
EFNS 指南A级推荐DBS治疗全身型和节段型肌张力障碍；
今天
《肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识》发表。
除了规范DBS的适应症、规范我国DBS治疗肌张力障碍的流程，《肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识》的制定将给原发性肌张力障碍的诊疗在世界范围内的发展做出里程碑式的贡献。
以下为专家共识原文
肌张力障碍是位列帕金森病、原发性震颤之后的第三大运动障碍疾病，致残性高并可严重影响患者的生命质量[1]。传统肌张力障碍的定义为：一种不自主、持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征[2]。近年来，随着学界对疾病认识的深入，肌张力障碍的定义已更新为：一种由肌肉不自主间歇或持续性收缩所导致的异常重复运动和（或）异常姿势的运动障碍疾病；异常重复运动及异常姿势呈现扭曲样、模式化特点，可合并震颤；随意动作可诱发或加重不自主动作及异常姿势，伴有“溢出”肌肉的激活。肌张力障碍作为不自主运动的形式，还可伴有以下特征：不自主运动、动作特异性、缓解技巧或策略（感觉诡计）(sensory tricks or gestes antagonistes）、镜像肌张力障碍、零点、溢出或泛化、肌张力障碍性震颤。其治疗策略的制定主要依据病因学分类及临床特征[3]。
以往，肌张力障碍根据起病年龄（早发型、晚发型）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）以及病因（原发性或特发性、肌张力障碍叠加、遗传变性病、发作性肌张力障碍、继发性或症状性）进行临床分型。其中原发性肌张力障碍指不伴其他潜在病理改变的单纯型肌张力障碍，继发性指伴有已知其他神经系统疾病或损伤的肌张力障碍。由于该分类的局限性，2013年以后学界普遍接受以临床特征及病因两大主线为基础的新分类法。按临床特征分类包括：发病年龄（婴幼儿期、儿童期、青少年期、成年早期、成年晚期）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）、时间模式（包括（1）疾病进程:稳定型、进展型，（2）变异性：持续型、动作特异型、发作型、日间波动型等）、伴随症状（单纯型、复合型、复杂型）。按照病因学分类包括：神经系统病理性（有神经系统退行性变证据、有结构性病变证据、无神经系统退行性变或结构性病变证据）、遗传或获得性、特发性[4]。
需要特别指出，现有的脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）治疗肌张力障碍的长期疗效和安全性高级别临床研究证据中，患者的纳入标准大多依据2013年之前的病因分类方法。为忠于原文献，在引用相关结果时，本共识沿用了传统分类方法。但是在之后的适应证阐述中本共识采用新的分类方法进行说明。新分类中,临床特征表现为单一肌张力障碍伴或不伴震颤（单纯型）的遗传性或特发性肌张力障碍可认为等同于传统分类的“原发性肌张力障碍”。
DBS被认为可改善肌张力障碍患者的重复运动、异常姿势和慢性疼痛，提高患者的生命质量，对预防由于长期重复运动及姿势异常而继发的肌肉挛缩、肌腱关节畸形亦有作用[5-8]。2003年，DBS疗法相继被欧盟以及美国食品与药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于治疗肌张力障碍。2002年，我国首次将DBS疗法用于治疗肌张力障碍患者[9],并于2003年在美国立体定向及功能神经外科学会年会上做报告。2016年，国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration，CFDA）批准DBS治疗原发性肌张力障碍。
目前，国内外有关肌张力障碍的诊治指南均相继指出DBS是治疗肌张力障碍的安全有效方法：（1）2006年，英国国家健康临床优化研究院(National Institute for Health and Care Excellence，NICE) 推荐DBS可用于治疗严重的肌张力障碍[10]，但未明确指出DBS具体适用于何种类型的肌张力障碍。（2）2008年，《中国肌张力障碍诊断与治疗指南》则明确指出DBS可治疗药物不能充分改善症状的原发性（家族性或散发性）全身型、节段型的肌张力障碍以及药物难治性局灶型肌张力障碍（如颈部肌张力障碍）[3]。（3）2011年，欧洲神经病学学会联盟（European Federation of Neurological Societies，EFNS）发表的《原发性肌张力障碍诊断与治疗指南》明确推荐：①内侧苍白球（globus pallidus internas, GPi）-DBS可用于口服药物或肉毒毒素无法改善的原发性全身型或节段型肌张力障碍（A级推荐），②GPi-DBS可用于治疗口服药物或肉毒毒素治疗效果不佳的颈部肌张力障碍（B级推荐），③GPi-DBS可用于治疗迟发性肌张力障碍（C级推荐）[11]。近年来，一些较高级别的循证医学证据还显示：DBS治疗原发性全身型肌张力障碍长期安全有效（10年随访研究）[12]，非DYT1原发性全身型肌张力障碍GPi-DBS术后获益等同于DYT1全身型肌张力障碍[13-14]，丘脑底核（subthalamic nucleus，STN）靶点对治疗原发性节段型、全身型肌张力障碍以及难治性迟发性运动障碍也安全有效[9,15-16]。
然而，目前国内外尚无针对DBS治疗肌张力障碍的规范化流程。为了更好地规范我国DBS疗法治疗肌张力障碍的适应证和手术流程，进一步提高肌张力障碍的DBS治疗效果，通过神经内、外科肌张力障碍专家团队之间的密切配合与合作，特制定此专家共识。
一、肌张力障碍DBS团队的组成
神经内科运动障碍病专家团队根据肌张力障碍患者的临床表现、基因型及影像学等辅助检查明确肌张力障碍患者的症状学诊断、病因学诊断及分类，在此基础上结合个体差异制定治疗策略。由于肌张力障碍诊断和治疗的复杂性及特殊性，必须经多学科团队讨论，主要由功能神经外科专家团队与神经内科运动障碍病专家团队共同制定DBS手术方案再进行手术，并行术后程控管理。
二、肌张力障碍DBS疗法的适应症
1.口服药物治疗等非手术疗法无法有效改善致残性运动症状、日常生活能力和剧痛的单纯型（特发性或遗传性）全身型、节段型肌张力障碍（A级推荐）[6,12,17,18]。
2. 口服药物和肉毒毒素等非手术疗法治疗无法有效改善致残性运动症状、日常生活能力的单纯型（特发性或遗传性）局灶型肌张力障碍（如颈部肌张力障碍、口下颌肌张力障碍、书写痉挛等）（B级推荐）[17]。
3. 对于诊断明确的DYT1全身型、节段型肌张力障碍可以首先考虑DBS手术（B级推荐）[12,14]。
4. 部分非手术治疗效果不佳的中重度获得性肌张力障碍，主要指药物迟发性全身型、节段型、局灶型肌张力障碍（C级推荐）[16-17]。
5. 部分非手术药物治疗效果不佳，以肌张力障碍（全身型、节段型、局灶型）为突出表现伴或不伴其他运动障碍疾病症状的神经系统变性疾病可以谨慎尝试DBS，如：脑组织铁沉积神经变性病（neurodegeneration with brain iron accumulation，NBIA）[19-20]、棘红细胞增多症[21,22]。
三、患者的选择
1. 诊断：肌张力障碍的诊断首先要依据前文提及的定义进行症状学诊断，一旦症状学诊断确立，则要进一步按照临床特征及病因学进行进一步诊断和分类。对于有症状波动的患者必须要尝试应用左旋多巴口服替代治疗，以除外多巴反应性肌张力障碍。此外，还需要注意识别由精神心理障碍引起的肌张力障碍和器质性假性肌张力障碍。
2. 年龄：患者的年龄范围应为7～75岁；老年患者须进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁；对于＜7岁、＞3岁的严重原发性全身型肌张力障碍患者，年龄不应作为单一剔除指证[17,23]。为了防止骨骼畸形、肌肉挛缩、脊髓型颈椎病等情况的发生，必须多学科联合会诊，在慎重评估风险及获益后再决定是否手术。
3. 病程：病程不应作为独立因素来评估患者是否适宜行DBS手术。虽然10%～20%的患者有自发缓解的可能，但5年内复发的比例极高，且病程越长，骨骼固定畸形、脊髓损伤、肢体挛缩的可能性越高[17,23]。DBS手术应当在这些不可逆损伤出现前及时进行。
4. 病情严重程度：不自主重复动作、姿势异常及其导致的严重的慢性疼痛和残疾，影响患者的日常工作和生命质量[17]。
5. 共存疾病：包括（1）基底节区轻度结构异常不应作为DBS的禁忌证[17]。（2）轻中度抑郁、焦虑及药物治疗稳定的精神分裂症不应作为DBS的禁忌证[17]。（3）严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病且药物无法有效控制精神症状的患者，不推荐DBS治疗此类肌张力障碍[7-8]。（4）有明显的认知功能障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力，不推荐DBS治疗此类肌张力障碍[6]。（5）老年患者合并轻度认知功能障碍需专科医生慎重评估风险及获益，与患者及家属充分沟通后决定是否手术。（6）存在明显的医学共存疾病影响手术或生存期的患者，不推荐DBS手术治疗此类肌张力障碍。
6. 除外疾病：包括（1）由于多巴反应性肌张力障碍患者采用左旋多巴替代治疗效果良好，不建议此类患者行DBS手术。（2）发作性肌张力障碍首选口服药物治疗，不建议此类患者行DBS治疗。
四、评估检查
1. 影像学检查：术前应行头颅MRI检查，筛查（结构异常）肌张力障碍，尤其是肌张力障碍症状累及较为广泛的儿童或青少年患者。此外，MRI检查有助于发现可能构成手术禁忌或增加手术难度的其他异常（如脑萎缩等），以及评估选择手术靶点。若MRI不适用，也可行CT检查替代。
2. 运动评估：与帕金森病的DBS治疗不同，肌张力障碍缺乏可预测DBS疗效的药物负荷试验。通常采用Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍运动评分量表（Burke-Fahn-Marsden dystonia rating scale，BFMDRS）、肌张力障碍评定量表（unified dystonia rating scale，UDRS）、（global dystonia rating scale, GDS）和西多伦多斜颈量表（Toronto Western spasmodic torticollis rating scale，TWSTRS）评定患者的肌张力障碍症状，应侧重于患者充分暴露于各种加重诱因时对不自主运动症状的评定[24,25]。
3. 认知评估：严重认知障碍（痴呆）是DBS的禁忌证，尤其对于棘红细胞增多症、泛酸激酶相关神经退行性病等继发性肌张力障碍患者，需评估患者目前的认知状态，术前已诊断为痴呆的患者不建议手术治疗[6]。可采用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination, MMSE）、蒙特利尔认知量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、阿登布鲁克改良认知评估量表（Addenbrooke’s Cognitive Examination，ACE-R）或韦氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）等。
4. 精神评估：建议采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），HAMA得分应＜29分，HAMD得分应＜35分。对于服用精神类药物导致的迟发性肌张力障碍患者，需评估患者目前的精神症状[3]，精神分裂症阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）得分应＜50分[16]。
5. 其他非运动症状评估：肌张力障碍患者还需评估其骨骼固定畸形的情况、伤残程度、生命质量（PDQ-39）、日常生活能力和疼痛强度（Visual Analog Scales，VAS）[17]。
6. 基因检测：基因检测有助于进一步明确病因，条件许可推荐患者行基因检测。
五、立体定向手术
手术前安装立体定向头架，然后进行影像学（CT或MRI）扫描；无框架导航或Rosa机械手臂手术需要术前在颅骨固定CT显影头钉，然后进行CT影像学扫描并与MRI影像融合。结合影像学资料通过手术计划系统或术中导航系统计算手术靶点坐标（GPi或STN ）及最佳进针角度（应避开侧脑室和颅内血管）。患者入手术室后，消毒、铺巾、颅骨钻孔，根据靶点坐标和进针角度植入DBS电极。对于可以耐受局部麻醉手术的患者，在电极植入时可以进行术中神经电生理测试；对于症状严重的原发性全身型肌张力障碍，建议直接行全身麻醉手术，通过影像学辅助验证刺激电极的位置，随即植入延伸导线和刺激器，并测试系统电阻，确认DBS系统连接正常。
对于效果不确切的肌张力障碍，可以进行分期手术：即一期手术时仅植入DBS电极，电极植入后在病房接通临时刺激器，调节刺激参数并观察疗效；根据症状改善情况，决定是否进行二期手术[9，15]。
六、术后管理
1. DBS术后的影像学复查：术后常规进行头颅影像学检查，以再次确认电极植入的位置，明确术后是否有颅内出血、颅内积气以及脑水肿情况。头颅CT扫描无特殊要求，术后可以进行头颅1.5 T MRI扫描，但是需参考特定的MRI系统以及DBS系统的特殊参数设置和限定[26]。
2. 术后药物调整：依据症状改善情况，可逐渐减少药量，切忌迅速撤药，以免引起患者不适[14]。
3. DBS治疗后首次开机程控的时机：患者通常一般情况好，脑水肿消退后即可开机，但肌张力障碍症状严重者可尽早开机[3]。
4. 开机DBS刺激参数的设定：绝大多数频率为130 Hz，脉宽为60μs，电压可根据患者的症状改善和反应进行调整，一般不超过3 V[16]。
5. 长期DBS治疗刺激参数的变化：术后半年内，通常需要2～3次参数调整，以达到最佳疗效；通常STN长期刺激的脉宽为60～120 μs，GPi为90～150 μs[9]。靶点为GPi核团调整参数后疗效出现的时间为数小时-数天，稍长于STN核团[27]。通常在长期刺激（1年以上）后，刺激疗效稳定，无需不断增加刺激参数。
6. 非手术治疗：对于DBS术后半年以上的患者，DBS系统电阻正常而且再次确认电极植入位置正确；但是经过数次参数调整仍存在影响生命质量的局灶型、节段型肌张力障碍症状的患者，可以进行口服药物、肉毒毒素、康复等非手术治疗。
共同执笔
吴逸雯（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科），李殿友（上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科）
共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）
陈彪（首都医科大学宣武医院神经内科）、陈海波（北京医院神经内科）、陈生弟（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、陈先文（安徽医院大学附属第一医院神经科）、承欧梅（重庆医科大学附属第一医院神经科）、程焱（天津医科大学总医院神经科）、冯涛（首都医科大学附属天坛医院神经科）、胡杰（复旦大学附属华山医院神经外科）、胡兴越（浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科）、黄卫（南昌大学附属第二医院神经科）、蒋雨平（复旦大学附属华山医院神经科）、靳令经（上海市同济医院神经内科）、乐卫东（大连医科大学附属第一医院神经科）、李殿友（上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科）、李勇杰（首都医科大学宣武医院功能神经外科）、梁秀玲（中山大学附属第一医院神经科）、凌志培（中国人民解放军总医院神经外科）、刘春风（苏州大学附属第二医院神经科）、刘金龙（中山大学附属第一医院神经外科）、刘军（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、刘卫国（南京脑科医院神经科）、刘艺鸣（山东大学齐鲁医院神经内科）、刘振国（上海交通大学医学院附属新华医院神经科）、卢晓东（杭州师范大学附属医院神经科）、栾国明（首都医科大学三博脑科医院功能神经外科）、罗巍（浙江大学医学院附属第二医院神经内科）、罗晓光（中国医科大学附属第一医院神经科）、彭国光（重庆医科大学附属第一医院神经科）、商慧芳（四川大学华西医院神经内科）、邵明（四川省八一康复中心）、孙伯民（上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科）、孙圣刚（华中科技大学同济医学院协和医院神经科）、孙相如（北京大学附属第一医院神经科）、唐北沙（中南大学附属湘雅医院神经科）、陶恩祥（中山大学附属第三医院神经科）、万新华（北京协和医院神经内科）、王坚（复旦大学附属华山医院神经内科）、王丽娟（广东省人民医院神经内科）、王铭维（河北医科大学附属第一医院神经科）、王青（南方医科大学珠江医院神经内科）、王涛（华中科技大学同济医学院协和医院神经科）、王伟（四川大学华西医院神经外科）、王晓平（上海交通大学医学院附属同仁医院神经科）、王学廉（空军军医大学唐都医院功能神经外科）、王振福（中国人民解放军总医院老年神经科）、吴逸雯（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、肖勤（上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科）、谢安木（青岛大学医学院附属医院神经科）、徐评议（广州医科大学附属第一医院神经科）、薛峥（华中科技大学医学院附属同济医院神经科）、杨新玲（新疆医科大学附属第三医院神经科）、叶民（南京明基医院神经科）、叶钦勇（福建医科大学附属协和医院神经科）、张宝荣（浙江大学医学院附属第二医院神经科）、张建国（首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科）、张世忠（南方医科大学珠江医院神经外科）、张振馨（中国医学科学院附属协和医院神经科）、邹海强（广州军区广州总医院神经科）
参 考 文 献
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【景昱-神经科学专栏】往期回顾