【景昱-神经科学专栏】| 帕金森病DBS术后药物应用

今天为大家分享的是“景昱—神经科学专栏”第八十四期，由瑞金医院张璟医生带来的：“帕金森病DBS术后药物应用”，内容精彩，欢迎阅读。

帕金森病（PD）是慢性进展性疾病，手术或药物都不能达到治愈疾病或终止病情进展的效果。因此，中晚期PD患者为控制症状而接受脑深部电刺击（DBS）治疗后，大部分仍然需要继续服用抗PD药物，以期让生活质量获得最大程度的改善。通常情况下，DBS与药物联合治疗也较单纯DBS效果更佳。因此，DBS术后应尽快开始服用治疗PD的药物，以缓解患者的不适，减轻多巴胺能药物撤药引起的不良反应。但是用药方案经常需要重新进行调整。

DBS术后药物的调整，仍然需要根据患者的年龄、症状特征和病情严重程度进行，并且需要参考术前用药的剂量、疗效和不良反应。DBS术后，PD患者的临床症状减轻，抗PD药物的剂量通常可以减少。在有异动症的患者中，调整刺激参数的同时，常常需要减少左旋多巴的剂量，甚至以其他抗PD药物，如半衰期更长的受体激动剂替代左旋多巴，以期获得持续性多巴胺能刺激，实现对异动症的预防和控制。

此外，抗PD药物引起的一些精神症状和异动症，可能在DBS 术后被放大，导致患者出现轻躁狂、幻觉妄想、易激惹以及异动症的加重。此时抗帕金森病药物，应当遵循一定顺序逐渐减量和停用，直到精神症状和异动症显著减轻。通常减停顺序是苯海索>金刚烷胺>司来吉兰或多巴胺受体激动剂>左旋多巴。对于精神症状严重的患者,应给予非典型抗精神病药物，如氯氮平控制症状。

需要注意的是，左旋多巴控制运动症状疗效显著，突然停药或快速减药，会导致患者对症状控制得不满意，在一些患者中，还可导致情绪低落甚至抑郁的发生。已使用较大剂量左旋多巴多年的PD患者，突然停药可能导致恶性综合症的发生，患者突然淡漠、纳差，继而高热、意识障碍，这是非常危险的情况，必须避免，如果发生，要立即送医急诊。因此，减停左旋多巴需要循序渐进，缓慢进行。

DBS开机后的3-6个月是主要的调试期，也是患者与机器之间相互适应的过程。在DBS术后参数设定期，由于左旋多巴半衰期短，有利于准确评估刺激疗效，及时找出最合适的刺激参数，一般以左旋多巴为主要的治疗药物，减少或停止多巴胺受体(DR)激动剂而替代以左旋多巴。随着刺激参数水平的升髙，症状进一步改善，可以开始减少药物的剂量，直至达到平稳控制症状的状态，在最佳参数设定稳定后，可以根据左旋多巴当量换用长效DR激动剂，DR激动剂的持续刺激作用将与DBS 的疗效产生协同作用。

以下是各种情况的处理建议：

1.异动症：

异动症是STN-DBS术后常发生的不良反应。刺激后异动症发生通常提示电极放置正确。由刺激引发的异动症通常发生在一定的潜伏期后，大约为数分钟至数小时，最迟在数天内出现，左旋多巴可使症状加重，因此刺激通常在早上进行，因为此时患者体内左旋多巴水平较低。若刺激后几小时之内患者均未出现异动症，则可继续左旋多巴治疗，推荐从低剂量开始使用即时起效的左旋多巴，而不是DR激动剂或左旋多巴控释片，并根据评估确定适宜剂量及时调整。随着慢性脑深部刺激时间的延长和多巴胺能药物的减量，异动症逐渐消失，约需数天至1个月或数月。若异动症出现在单侧，则可减少对侧电刺激强度；若为双侧或出现在躯干，则应适当将药物减量。

2.张力减退：

张力减退可引起步态异常和姿势反射异常。刺激引起的张力减退可因左旋多巴而加重。因此，对于开期步态障碍或跌倒的患者，应警惕张力减退的可能，应减少刺激强度或减少多巴胺能药物的使用剂量。

3.睁眼失用：

属于局灶性肌张力障碍，在 STN-DBS术后显示出良好效果的患者中会出现，是一种暂时的现象，不会发展为功能障碍，局部注射肉毒菌素可缓解症状。

4.边缘系统相关效应：

DBS术后，有的患者可表现出欣快感或轻躁狂，描述自己的日常活动能力有了戏剧性、大幅度的提高，其原因可能为刺激STN模拟了左旋多巴的欣快作用。对于这种效应， 轻症可不予处理，躁狂发作时可适当减少多巴胺能药物的剂量，严重时可谨慎使用氯氮平、喹硫平控制症状。

5.体重增加：

几乎所有STN刺激术成功的患者都有体重增长，其原因可能是由于运动症状控制良好，生活能力提高，进食增多，基础代谢率降低(由于异动症和僵直减轻、停止)。体重适当增长可被理解为具有积极意义的不良反应。然而，这种体重增长可能过度。如果患者在术后第1周内体重有了较大幅度的增长，那么就应考虑改变饮食方案以减少体重增加的速度。一般来说，术后1年左右体重将会趋于稳定。

6.认知功能改变：

STN刺激术后认知功能改变多发生于老年患者或术前已有认知功能下降的 患者。在术后最初的数天或数周内可观察到患者认知功能下降，岀现额叶失抑制的行为，但大多数患者可迅速恢复。如果患者的认知功能出现了进行性下降, 其原因可能由于疾病的进展，而与刺激术无明显关系。

7.多巴胺能药物减量相关副作用及处理：

多巴胺能药物减量相关副作用主要包括淡漠和抑 郁。虽然淡漠是PD患者的临床症状之一，其发生可能是由于病情的进展所致。通常DBS术后患者的抑郁情况会得到改善，但也有严重的术后抑郁情况出现，增加多巴胺能药物可使之缓解。若术后短期内出现淡漠，并且曾经大量减少多巴胺能药物的剂量，那么淡漠不是病情进展所致，应适当增加多巴胺能药物的剂量。医生应在术前对患者及其家属进行抑郁相关教育，了解抑郁发生的可能性，并告知患者这种状态的发生可因术后多巴胺能药物减量造成，如果术后出现抑郁情绪，需要联系医师改变药物方案。医生在术后应对患者定期进行情绪评估，及时调整药物治疗方案。

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