买重疾险查出癌症遭保险公司拒赔80万，她冤不冤？

防骗研究数据中心 2021-12-01

有猫友转了篇文章，《女子花7000元买重疾险，查出癌症向保险公司索赔80万，保险：拒赔》，问我怎么看。好吧，猫妹就当回元芳。其实猫妹肿么看不重要，重要的是若干年后希望你不会成为这位新闻当事人。

01 80万重疾险拒赔始末

先给大家脱脱水。根据这篇文章的描述，事情的前因后果是这样的：

1、杨女士，去年体检发现自己患有乳腺增生结块。因为身边有患大病的例子，她很担心，所以体检完一个星期就给自己买了重疾险，保额80万，年交保费7000多。

2、今年体检，查出乳房双侧有恶性肿瘤的现象。恰好在重疾险保障范围内，于是确诊后找保险公司索赔，遭到拒赔。

3、保险公司给出的拒赔理由：杨女士未如实告知保险公司，自己在买保险之前就已经患有乳腺增生结块的情况，而乳腺双侧肿瘤是由它变化而成。

4、杨女士表示不服，称自己投保前已经和保险代理人小李说过此事，小李告诉她“后期如果真的有癌症，到时候你就一口咬定自己没有就可以了”。

5、关键人物小李，已经从该保险公司离职，而且矢口否认自己说过类似的话，只承认杨女士的保单是其他同事刚好有事回家临时挂在自己名下的。

6、“其他同事”则表示事情不是杨女士说的那样，保单也不是在自己名下投保的，“这件事情别来问我”。

7、杨女士表示下一步会走法律途径。

02 保险公司能不能拒赔？

《保险法》第十六条规定：

订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

这里所说的“提出询问”，在重疾险里指的是“健康告知”环节。

买健康险（包括重疾险、医疗险），无论是通过代理人买保险，还是自己网络投保，健康告知都是绕不过去的坎。

保险公司之所以设置这个环节，就是要把高风险人群和正常可保人群做一个区分。

保险公司在做精算的时候，是按照正常人群的发病概率来算的保费，但如果有高风险人群混进来，就会导致理赔率偏离测算值。对正常的投保人来说，也不公平。

就拿乳腺癌来说，这是女性重疾险的高发问题，不说前三名，位列前五妥妥的。因此，乳腺结节在健康告知中是一定会被问到的。

杨女士之所以着急给自己买保险，也是因为体检发现了乳腺增生结块，说明杨女士并非对此事不知情。

而在杨女士反馈给保险公司的健康告知问卷中，却没有体现这一问题（咱先不纠缠为啥没体现这件事儿，后面会分析，只说保险公司看到的事实）。

按照《保险法》第十六条的规定：

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

因此，从保险公司的角度看，给出拒赔的结论其实没啥毛病。

03 坏大事儿的“关键人物”

从脱水版的案情介绍，大家不难看出，这件事情中保险代理人是“关键人物”。

按照杨女士的说法，她把自己的情况如实告诉了保险代理人，但是保险代理人不但没有“告诉”保险公司还让杨女士不要告诉保险公司，当杨女士问起如果真的有癌症怎么办时，还“教导”杨女士，“到时候你就一口咬定自己没有就可以了”。

等到杨女士真的不幸中招乳腺癌，保险公司给出拒赔的结论时，“关键人物”又矢口否认自己说过这样的话，甚至连杨女士是自己的客户都开始互相推诿。

面对拒赔80万这样的结论，杨女士感觉很冤枉。如果杨女士说的都是真的，那猫妹都替她冤。

买重疾险，最重要的一个环节就是健康告知。这关系到你现在能不能买保险，以后能不能顺利理赔。很多理赔的“雷”都在这个环节。

那埋雷人是谁？很多是保险代理人：

比如很多人根本不知道需要做健康告知，因为代理人都“代劳”了。

比如客户的身体健康异常，非常可能影响保险公司的承保结论，客户也告诉保险代理人了，代理人却怂恿客户隐瞒实情。”高级“一点的保险代理人还会拿出《保险法》的两年不可抗辩期来忽悠客户，让客户只要死扛过两年，这样“保险公司就不能拒赔了”。

类似的情况还挺多。

比如前两天有个猫友问，他发现4年前买的重疾险有项健康告知他其实是不满足的，担心以后出险无法得到赔付，找代理人退保，代理人说没事，他想办法让公司给这位猫友弄一份健康体证明，有了这个证明就不怕拒赔了。说实话，猫妹还真不清楚什么“健康体证明”，只是知道某些健康问题可以事后补告知，其实就是让保险公司重新核保。

最终这些无良保险代理人埋下的雷，炸的都是杨女士这样的买保险的人。你说被保险代理人误导了，你也得拿得出证据啊，就是告上法庭，你也得拿得证据说话啊。问题是，证据你有吗？

04 别让自己成为下一个拒赔对象

再次郑重声明，猫妹并不是要否定所有保险代理人，确实有很多优秀的保险代理人，他们高学历，高素质，正直有操守。只是和800万在册代理人这个基数比起来，还是太少。希望你运气够好，遇到对的人。

如果你买保险的时候，有些关键问题拿不准，比如涉及到保障内容、健康告知问题的，可以问官方客服，或者自己留存点证据，比如邮件、录音、书面承诺等等，不至于死无对证。

记住，凡是合同里没写的，保险代理人口头承诺的、拿张纸给你“演示”的，都不算数。如果算数，请写到合同里。不能白纸黑字、签字画押的，都是耍流氓。

再说一次，咱们买的是保险，不是保险代理人，这啥能保、啥不能保、啥能赔、啥不能赔都在保险合同里写着。自己多看合同，多获取点保险知识，没坏处。

忽然想到一句话，理赔时流的汗、流的泪，都是买保险时脑子进的水。

文章来源：大猫财经

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