双相情感障碍康复阶段的心理支持地图｜文献导读

要如何介绍双相情感障碍？我们如何理解四周的人的双相？如果自己被诊断是双相，我们要怎么办？咨询中遇到双相的亲历者要怎么办？

大家可能多多少少了解到双相是躁狂与抑郁交替发作，我们先参考新英格兰杂志定期出版的综述，其中有包含双相的诊断、药物治疗：双相情感障碍一文全掌握。

我们也能够看到许多双相的科普视频，自媒体，以及诸如双相躁郁世界等双相的同辈支持组织。你的心声我来读｜征集双相亲历者内心的声音

对于双相亲历者、四周亲友以及心理工作者而言，似乎双相康复期遇到的种种问题并不足以使用“躁狂”与“抑郁”的相关症状来解决一切问题。在寻求心理咨询的过程中，更可能因为自伤自杀、冲动、注意力缺陷、边缘型人格障碍、物质滥用或是“共病太多”等原因，难以找到咨询师。

我们将从社会支持、人格障碍与创伤、共存的精神科诊断、慢性病管理、健康教育、自我实现与成长几个层面来探讨和双相康复期工作可能面临的困境地图。

社会支持

经历了疾病后，在康复过程中，污名化与病耻感持续存在，根据“少数群体模型”，作为社会中的少数群体这个角色本身，已经足够带给人难以承受的压力，这些压力往往不会被发现、被否认，但是足以令个体在整个系统性困境中产生种种“令人难以理解”的行为。我们如何发现那些建构了病耻感的话语？

这些误区包含：1.如果双相情感障碍患者真的想控制自己的情绪，他们可以控制自己的情绪。如果双相情感障碍患者只要想开点，锻炼身体，吃健康有益的食物，“从沙发上起来做点什么”，他们就能停止自己的症状。如果他们做不到，那么很明显是因为他们还不够努力。2.双相情感障碍患者寻求关注并试图操纵你。3.双相情感障碍患者很可怕，不像我们。电影、电视节目和新闻仍然把双相情感障碍描述为一个大缺陷。

我们如何在沟通过程中避免增加病耻感？延伸阅读：双相情感障碍：如何应对病耻感和污名化

1.克服情感挑战：找到了解患有精神疾病的人来帮助你应对是很重要的。在支持团体中遇到其他双相情感障碍患者，结识经历过类似经历的人，可以为你提供情感上的支持。然而现实中偏见的看待常常会出现“患者之间不要相互聚集在一起相互影响”的担心，深深担心患者“自我赋能”之后给亲近的人与社会带来麻烦。、

2.心理治疗：与治疗师会面可以以多种方式帮助你应对自己的疾病，包括帮助你决定是否应该告诉你的老板、家人或朋友关于你的疾病。然而现实中往往容易遇到治疗师对疾病也不是很理解，帮不到太多，还有可能受到更多污名化。

3.亲密关系：在家庭之外，重要的是要考虑告诉伴侣。确保家人以及伴侣的理解，以及了解到对生活中的影响是关键。然而现实中往往为了维持亲密关系，除非是在患者群体之中找对象，现实中最直接要隐瞒的就是伴侣以及远房亲戚。

4.克服耻辱感：污名通常源于无知、偏见或恐惧。例如，当一个人告诉朋友或同事他们患有双相情感障碍时，他们的反应可能是：

• “哦，每个人都有点躁郁症，为什么就你这么特别?”(无知)
• “哦，伙计，你竟然是精神病?”哎呀，那太难了。”(偏见)
• “你是说你可能会突然发疯，拿刀砍人吗?砍人还不犯法吗？”(无知和恐惧)

不幸的是，对于一些双相情感障碍患者来说，耻辱感可能会导致他们隐瞒自己的诊断，或者造成极大的羞耻。

因此，许多双相情感障碍患者没有得到他们需要的治疗或支持来控制他们的症状。现实中，这些表达方式可能出自善意其实，朋友往往还会觉得自己对患者属于是友好的，相比一些直接回避、不愿意接触的人而言。

5.学习教育：为了对抗污名化，学习教育和告知他人是很有必要的。同时，也需要对抗自己的负面情绪：相信精神疾病并不能定义你，你周围的人会感觉到你的自信，并从中学习。这两件事都不容易，与污名作斗争不是一个立竿见影的过程。现实中，往往不建议患者多看和疾病以及心理有关的内容，生怕看了之后“被影响”，没病也看出病来。6.语言技巧：2013年发表在《Journal of the American Psychiatric Nurses Association》上的一篇论文建议，在讨论患有双相情感障碍等疾病时，应使用以人为本的语言，这意味着它强调了一个人的诊断并不能定义他们。例如，你可以说:“他们患有双相情感障碍”或“他们被诊断为双相情感障碍”而不是“他们是双相情感障碍”；“他们有心理健康问题或挑战”而不是“他们有精神疾病/是疯子”。7.避免药物滥用：应对双相情感障碍可能是困难的，特别是当一个人感到羞耻或尴尬时。因此，一些人用药物或酒精自我治疗，试图帮助自己感觉更好。然而自救的方法往往成了新的问题。

健康教育以及康复期心理治疗

目前针对双相康复期针对性的心理治疗策略已经有许多描述，但是实践上较少。心理社会治疗如何帮助双相情感障碍患者 | Bipolar Support

研究者们已经证实，有三种不同的心理社会疗法，可以作为对药物治疗的辅助和补充，对治疗双相情感障碍有效：

1. 认知行为治疗（Cognitive behavioral therapy）关注的是一个人的想法和行为，并帮助他们改变不健康的行为模式。它能帮助人们应对双相情感障碍的症状，并识别即将发生的情绪转变的信号。借着认知行为的方式让个体了解自己的疾病以及症状。

2.以家庭为中心的治疗（Family-focused therapy），顾名思义，更多涉及到家庭成员参与到治疗中。父母或配偶，需要和来访者一起，学习了解症状，识别临近躁狂或抑郁发作的警示信号。来访者和他们的家庭成员还会一起学习沟通技巧和疾病管理策略。

3.人际和社会节奏疗法（Interpersonal and social rhythm therapy，IPSRT）的目标是帮助来访者稳定睡眠和其它生物和社会节律，同时提高他或她的人际关系质量，帮助人们改善自己的情绪。

《双相情感障碍：你和你家人需要知道的》里面有很多相关的康复策略。也可以进一步作为参考。

保持健康、自律的生活方式会改变你的疾病的进程和生活质量，虽然做到这样不是容易，但是值得。你可以从下面四个方面做起：

1. 填写心境记录表格，帮助自己和他人更好地觉察你的心境变化情况和心境触发因素，从中寻找规律，便于日后及时发现心境的细微波动而未雨绸缪，阻止发作。双相障碍的自我管理 | 保持健康的第一个技巧：填写心境表格

2.保持规律作息，合理安排自己的生活节奏，根据自己的工作、家庭和社交要求，制定出一张舒适可行的睡觉、吃饭、锻炼和社交的生活日程表，并尽量执行到位。身体舒服状态好，能帮你更好的保护自己生理方面的脆弱性，好好待自己的“皮囊”，那是自己灵魂的“圣殿”。双相障碍的自我管理 | 保持健康的第二个技巧：保持自己惯常的生活节奏

3.远离酒精和药物滥用，“不好的请走开”，嗯。双相障碍的自我管理 | 保持健康的第三个建议：远离酒精和消遣性药品

4.依靠社会支持。感到与自己惯常打交道的人有感情联系是一个重要的抗抑郁的保护因素。拥有良好的社会支持的患者在出现抑郁发作后长达6个月的时间内康复得更快，而且症状也更轻微。双相障碍患者在处于健康状态时就要注意去建立自己的社会支持系统。双相障碍的自我管理 | 保持健康的第四个建议：依靠社会支持

双相康复期的健康教育策略是重要的。包括了解疾病、用药、系统性的社会困境、人际关系、社交技能、沟通技能、冲动控制、家庭关系、解决困难等，这方面永远不要吝啬于学习。没有学了之后被带偏，而是还没有学通。

这个网站中有一套双相康复期的患者教育规划：

https://www.stpatricks.ie/care-treatment/our-services/bipolar-education-programme

人格障碍与创伤

为什么1/3的双相要十年才能诊断出来？这两点，我主要从三方面来切入。（1）“双相情感障碍与边缘型人格障碍的鉴别以及共病”以及（2）客体关系流派的“躁狂防御”（3）创伤与双相。

一方面，双相需要精神科的干预；另一方面，当事人的情绪仍可以受益于对于心理动力的探索与理解。若现实中将双相的处境全部归于心理动力，则可能耽误当事人的治疗，甚至增加当事人的挫败感与被污名化。

首先我们要看到“边缘型人格障碍”，双相的亲历者之中，有40%左右同时存在边缘型人格的特点，而还有一部分边缘型人格障碍的个体在遇到人际关系事件后出现冲动以及强烈的情绪波动容易被诊断为双相情感障碍。甚至有种说法1/3的“双相个体要十年才能确诊”，其中包括了先前只有抑郁发作尚未出现明显躁狂发作的个体，还有一部分先前难以区分是双相还是边缘型人格障碍，随着长期的治疗，边缘型人格障碍逐渐改善后，双相的特质就逐渐消失。

以下是双相与边缘的鉴别：

以下为一些边缘型人格障碍诊治的科普：

关于“躁狂防御(manic defences)”，这个概念相当吸引人，令人联想起在躁狂相自信爆棚而在抑郁相敏感自卑的经历。然而，这个词目前不在精神科使用。这个词的字面意思令人怀疑:是不是躁狂只是心理问题，可以靠自我调节不用吃药？然而，躁狂抑郁情绪和双相疾病有时会出现在同一个人身上，却是相互独立的。

躁狂发作，表现出一系列症状，包括过度自信、傲慢、健谈、极度放松、易怒、睡眠需求减少和情绪高涨等。

遇到当事人出现种种“自我中心”或是“带给人麻烦”的情况，往往四周的人就算了解疾病，也会强调当事人“不只是疾病的问题、是性格问题”。急着使用污名化以及规训的方式，表达对“性格问题”的厌恶，并且情绪不稳本身容易被识别为是对四周人“情感操控”、“寻求关注”等系统性的自我赋能困境。

面对当事人的人格时，时常会遇到边缘-自恋的摆荡，因此与双相工作的心理工作者最好能够系统性地了解种种人格结构以及人格发展，有助于更加了解个体人格组织的形成。有时候可以借由这些概念去理解当事人的困境，并且消除工作者对当事人的害怕以及迷茫，而不是用来批评当事人。

种种病理性人格组织（pathological personality organization），往往被发现与创伤有密切的联系，是个体对创伤后的世界适应的结果。

双相与创伤有什么关联？创伤后相关障碍非常庞杂、变化多端，可能出现类似于各种精神疾病的表现，但是可能治疗效果不佳，并且进一步的污名化以及失能又进一步损害创伤个体的功能。（进一步阅读《创伤与复原》）双相的各种症状发作期间以及治疗过程的经历，足以令人当事人以及当事人所在的家庭产生创伤。

在治疗过程中，精神科干预与心理咨询是可以并行的，无论是何种精神疾病，精神科干预均应秉持创伤知情的态度，因为经历精神疾病的症状本身足以给当事人以及四周的人带来能够以创伤来界定的种种现象。

减少压力仍是有效的预防复发以及康复的策略。一种“点燃”假说假定了一个模型来解释逐渐的应激敏感导致反复发生的情感事件。在这个模型中，双相情感障碍第一次发作在暴露于应激源之后，而随后的发作可以在没有暴露于可识别的应激事件的情况下发生。若疾病没有得到治疗，或患者暴露于精神活性物质中，或者有吸烟、久坐等风险习惯，那么支持点燃假说的机制可能会得到加强。无论个体是否存在边缘型人格障碍，与压力工作均是重要的。

表观遗传机制，线粒体功能失常，维持神经可塑性的途径，炎症和氧化应激和亚硝化应激的增加，都被认为是双相情感障碍中促进神经进展的因素。下丘脑-垂体-肾上腺轴的畸变也被认为在双相情感障碍的病理生理和进展中起重要作用。

其它的精神科情况

有证据表明，双相情感障碍患者的自杀率是普通人群的20-30倍。部分危机干预者感到双相的亲历者所出现的危机事件不能适用于传统的干预理论，需要更多地与精神科合作，消除症状，以及与边缘-自恋组织工作。

双相情感障碍患者同时患有精神疾病的比率很高，包括焦虑(估计71%的双相情感障碍患者存在)、物质滥用(56%)、人格障碍(36%)和注意力缺陷多动障碍(10%至20%)。当这些额外的问题出现时，它们会增加疾病负担并恶化预后。

针对这些共病情况已经提出了有针对性的干预措施。然而，共病精神障碍的高比率可能也反映了我们目前的诊断系统未能捕捉到单个患者的整体精神健康。

注意力缺陷多动障碍、自闭谱系障碍与双相也有一定的共病，共病的个体往往更难得到良好的医疗资源，面对更多的污名化。但与此同时，我们发现，双相反复发作所致的认知功能受损以及应激，同样能导致康复者在注意力受损后，出现类似ADHD的表现；心智化水平降低及社会功能受损，在发病后出现类似自闭谱系的特点。有研究发现，双相的个体发病前两年，有相当一部分人会开始出现ADHD的表现。

当我们遇到类似困境时，一开始不用太着急鉴别双相以及神经发育障碍否定其中任何一种，借鉴神经多样性的干预方式，例如注意力缺陷以及人际关系的康复计划同样能在双相的康复期产生作用。

• 双相共病自闭：为数不少，麻烦很多
  

• 综述：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35472236/

共存的慢性疾病

相当一部分双相亲历者频繁出现全身疼痛，在双相急性期过去后，与躯体疼痛共存可能是长达一生的重要议题，然而在现实中容易被忽略。

完全消除躯体症状是不现实的，需要发展出与复杂的躯体症状共存的自我调节策略，可参考正念、认知行为、积极心理学、功能锻炼、康复理疗与疼痛管理等全方位的躯体症状控制，以维持社会功能。

双相情感障碍患者中更常见的是慢性疾病，如代谢综合征(影响37%的双相情感障碍患者)、偏头痛(35%)、肥胖(21%)和2型糖尿病(14%)。体重管理不止能够减少双相的复发，减少药量，同时还能促进个体的自信，提高生活质量。

许多当事人在急性期受困于不被看到的多种躯体疼痛以及疲乏，同时双相的疾病本身即会影响代谢导致肥胖，加上服药后药物不良反应进一步加剧代谢综合征。

涉及体重管理并不只是使用”懒“或是指责等方式带给当事人压力。而是时时刻刻关注到当事人经历的躯体不适以及乏力，以肯定的方式面对自身，以自由选择的方式去改善。同时我们也要正视代谢综合征以及血糖，不吝于使用内分泌科的减重以及血糖、血脂管理等方式协助当事人减重。

在社会中迈向自我实现

我们回到人本的视角。当事人经历疾病后，我们看回马斯洛的需求层次理论，疾病的治疗是最基础的生理层次，一个人经历了疾病后，从困境中成长起来，前面我们只看到疾病，然而在疾病以及问题的视角外，我们要重新关注到一个全人的视角，自我实现的生活方式、良好的人际关系。

我们要关注到如何平衡各种需求、世界上的限制、人际关系以及自身的能力，可能涉及但是不限于：职场与工作能力的康复支持、社会福利的申请、个人价值的探索、兴趣爱好的实践、创造以及自我肯定、激发自身潜能以及迈向自我实现。

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