病例讨论| 浙二神外周刊（第74期）---唤醒麻醉下iMRI引导手术切除中央前回神经节细胞胶质瘤
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病史简介
患者，男，30岁，因“反复发作性右侧肢体强直2年余”入院。
2年余前开始出现夜间发作性右手拇指和食指强直，继而扩散到右侧肢体强直，有时伴右侧肢体麻木，不伴有意识丧失，每次发作持续1-5分钟，每晚发作3-10次，诊断为“癫痫”。服用得理多、奥卡西平和开浦兰癫痫控制不佳。外院查头颅MRI提示“左中央前回占位”，为进一步治疗转来我科。既往无殊，神经体统体格检查未见明显阳性体征。
诊治经过
入院后查头颅CT提示左中央前回低密度病灶，头颅MRI提示左中央前回低级别胶质瘤可能（图1）。头颅MRI脑曲面成像、三维成像可以更清晰地了解肿瘤具体位置（图2）；fMRI及DTI可见手指功能区位置及与纤维束的关系（图3）。
图1. 头颅CT提示左中央前回低密度病灶，MRIT1像提示左中央前回手运动区低信号病变，T2像高信号。
图2. 脑曲面成像及三维重建提示肿瘤位于中央前回，黄色条带为中央前回。
图3. fMRI提示手的功能区位于肿瘤的外侧，DTI提示肿瘤被长纤维束包绕。
视频EEG提示左顶部尖波发放（图4）。
图4. 左顶部尖波发放。
术前讨论：科室术前讨论，患者诊断低级别胶质瘤可能，有明确手术指证。考虑患者病灶完全位于中央前回手指运动区，术后功能障碍的可能性较大，建议唤醒麻醉下术中MRI监测予以精准切除。
手术经过：患者全麻后仰卧位，三点头架固定，头右偏，导航定位左顶部肿瘤，以导航投影为中心形成马蹄形切口。切开硬膜后，SEP定位中央沟，可见其中央前回的浅黄色病灶（图5）。唤醒患者，电刺激定位出手指运动区，术中皮层脑电显示局灶性痫样放电区（图5）。期间出现数次局灶性的右上肢抽搐发作，以冰盐水冲洗皮层终止发作。
图5. 术中见中央前回表面暗黄色的肿瘤（红色箭头为肿瘤位置）。电刺激定位出手指运动区，术中皮层脑电显示局灶性痫样放电区（红色和蓝色区）
嘱患者边右手转硬币边分块切除肿瘤，肿瘤色暗黄，血供一般，后界为中央沟的蛛网膜边界，予基本全切。
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切除后行术中磁共振（iMRI）复查，提示肿瘤外侧有少部分残留（图6）。继续切除肿瘤及癫痫诱发区，直至病灶完全切除。
图6. 术中MRI提示肿瘤外侧仍有少量残留。
术后情况及随访：术后右手转硬币速度稍慢，余无殊。一周后带药出院，奥卡西平0.3gBid。术后1个月复查，无癫痫再发作，手的灵活度恢复到术前正常水平，无其他神经功能损伤等并发症。MRI检查提示肿瘤全切（图7）。
图7. 术后1月头颅MRI提示肿瘤全切。
病理结果
术后病理报告：美国UCLA联合会诊认为，根据胶质细胞增生，局灶细胞密度高，伴有鸡爪样微血管增生，首先考虑神经节细胞胶质瘤。免疫组化结果：IDH1 -，Olig2 +，ATRX +，MGMT 散在+，PTEN +，P53 -，GFAP +++，Ki-67 1%，NF +，NSE 少量神经元+，S-100 +，CD68 局灶增生，CD163 +（图8）。
病理点评：形态学特点提示该病变为低级别胶质瘤，但免疫组化IDH1为阴性，不完全支持为低级别浸润性胶质瘤。一般年轻患者如不表达IDH1，一般建议进行IDH基因测序，排除其他罕见突变。节细胞胶质瘤可为WHO I～III 级肿瘤，遗传学特征与弥漫性浸润性胶质瘤不同，常表达BRAF V600E（BRAF突变），但该病例也不表达，根据切片内的双核神经节细胞，故会诊意见倾向节细胞胶质瘤，不完全除外低级别胶质瘤浸润灰质。
图8. 镜下所见：A. 显示一个低密度增生的病变，肿瘤细胞较小，异型性及多形性不明显，显示瘤体内和周边组织有较多砂砾体样钙化，钙化一般提示病变病程较长，常见于低级别病变; B.显示在增生的胶质细胞内有散在的神经元（神经节细胞），并可见双核细胞; C.显示组织间散在纤细的血管肿瘤内局灶有微囊形成，一般也多见于低级别病变内; D.显示Ki67增殖指数很低，约1-2%; E.显示瘤体内的神经元轴突表达NF，可见肿瘤内陷入的神经轴突。
讨论
神经节细胞胶质瘤是一种混合性神经元-胶质肿瘤，多见于儿童和青少年（儿童脑肿瘤的5%，成人脑肿瘤的1%），高峰发病年龄10-20岁，男女比例1.1-1.9:1，大多数为WHO I级，如有间变特征为WHO III级 。慢性颞叶癫痫相关肿瘤中最常见的就是神经节细胞胶质瘤，其中半数以上可合并局灶性皮质发育不良。
神经节细胞胶质瘤MRI表现为：完全囊性（5%），囊实性（52%）和实性（43%），典型者为伴壁结节的囊性病灶，多位于颞叶。T1WI低到等信号，T2WI高信号，部分肿瘤内钙化，强化表现多变，可不强化、环形强化或均匀强化，占位效应和瘤周水肿较轻。根据梅奥医学中心的报道[1]，神经节细胞胶质瘤术后15的存活率为94%，中位无进展生存时间为5.6年，10年的无进展生存率为37%。Southwell等[2]报道了66例神经节细胞胶质瘤，平均随访时间为6.9年，次全切的患者中有38%肿瘤进展，而全切的患者中只有8%肿瘤进展，术后5年的癫痫无发作率为85%。
对病灶位于包括运动区在内等功能区的癫痫来说，由于手术在切除病灶时易造成功能区神经功能的损伤从而导致术后功能障碍，因此常常是癫痫外科的难题，甚至是禁区。但目前的研究认为，当肿瘤位于运动区时，功能区可出现重塑，而且可以不再局限于中央前回[3]。最新的一篇报道[4]认为，当肿瘤在MRI的T1像上为低信号且边界清楚时，或者位于非优势半球的面部运动区时，肿瘤有望全切且不留后遗症。本病例从术前的MRI上看肿瘤恰位于手的运动代表区，而fMRI提示真正的手的运动区移位到肿瘤的外侧，术中皮层电刺激及术后结果也证实如此，说明中央前回的肿瘤确实可造成运动功能区的重塑。此外，iMRI在指导脑肿瘤尤其是低级别胶质瘤切除中的优势已有较多文献报道[5]。在低级别胶质瘤的切除中，iMRI可显著增加肿瘤切除的范围，从而增加生存时间。基于此，对这类肿瘤即使完全位于功能区，由于重塑及现代设备的应用仍可以完全切除而不影响其功能。
本病例病灶是完全位于中央前回的神经节细胞胶质瘤，伴难治性癫痫，我们通过导航、术中电生理监测、皮层电刺激等定位手段、术中唤醒麻醉以及应用iMRI检查取得了满意的手术疗效，也证明了即使是中央前回上的肿瘤，仍可以通过手术进行安全全切除。本病例在首次切除肿瘤后认为可能已达到肿瘤边界，iMRI提示肿瘤外侧仍有小部分残留，再次手术予全切。
综上所述，中央前回的肿瘤经过详细术前评估，电生理监测及iMRI引导下的唤醒手术，可达到安全有效的切除。
参考文献
1. Compton JJ, Laack NN, Eckel LJ, etal. Long-term outcomes for low-grade intracranialganglioglioma: 30-year experience from the Mayo Clinic. J Neurosurg 2012;117(5):825-30.
2. Southwell DG, Garcia PA, BergerMS, et al. Long-term seizure control outcomes after resection ofgangliogliomas. Neurosurgery 2012; 70(6):1406-13.
3. Bulubas L, SabihJ, Wohlschlaeger A, et al. Motor areas of the frontal cortex in patientswith motor eloquent brain lesions. J Neurosurg 2016; 125(6):1431-42.
4. Teunissen F, VerheulJ, Rutten GJ. Functionalityof glioma-infiltrated precentral gyrus: experience from 14 patients. JNeurosurg Sci 2017; 61(2):140-50.
5. AghiMK, Nahed BV, Sloan AE, et al. The role of surgery in the management of patients withdiffuse low grade glioma: A systematic reviewand evidence-based clinicalpractice guideline.J Neurooncol2015;125(3):503-30.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科郑喆副主任医师整理，朱君明主任医师审校，浙医二院病理科李百周副主任医师提供病理图片及诊断意见，张建民主任终审）
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