典型和不典型的宫外孕超声表现
异位妊娠，俗称宫外孕，是指受精卵着床于宫腔外的部分，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、间质部妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，其中以输卵管妊娠为常见。
异位妊娠破裂可导致大出血，危及孕妇生命。及早发现确诊可为患者及临床提供宝贵的时间，而超声检查是发现异位妊娠的重要方法。
下面我们通过两个超声病例来复习一下异位妊娠的超声特征。
典型病例 1
患者女，22岁，平素月经规律，自述停经 50+ 天，尿 hCG 阳性，因下腹疼痛来就诊。超声所见如下：
图 1 示子宫内膜增厚，宫腔内可见不规则扁平状近似无回声
图 2 和图 3 示右侧卵巢旁见一大小约 22 × 22 mm的孕囊样结构，CDFI 示内见胎芽搏动
视频 1 CDFI 示右侧卵巢旁的孕囊样结构内可见胎芽搏动的点状血流
图 4 示左侧卵巢显示清晰（大白色箭头示），盆腔内见中量积液，内透声差（细箭头示），可见絮状低回声
基于超声特征及临床表现和实验室检查，临床诊断为异位妊娠，行急诊腹腔镜手术。
术中发现腹腔积液积血块约 300 ml。子宫体积正常，活动好，左侧附件及右侧卵巢未见异常。右侧输卵管壶腹部稍增粗，伞端可见活动性出血，右侧卵巢后方可见绒毛样物质黏附。
术中电凝输卵管系膜及右侧子宫角部，间断切除右侧输卵管，清理右附件后方黏附物。术后考虑右侧输卵管壶腹部妊娠，破裂后附着于右侧卵巢后方。
图 5 腹腔镜术中示腹腔积血（图中黑褐色部分），子宫及双侧卵巢外观正常，右侧输卵管壶腹部增粗（黄色箭头示）
图 6 腹腔镜术中示右侧卵巢后方绒毛组织（黄色箭头示）
病例总结：本例患者临床有明确停经史，下腹部疼痛，尿妊娠试验阳性，超声发现内膜增厚，宫腔内无妊娠囊，右侧附件区见孕囊样回声，且其内可见明确的胎芽胎心搏动，同时盆腔内可见游离液性暗区。依据这些征象，可明确为异位妊娠并破裂。此时应及时与临床医生联系，汇报危急值，以便及时处理，避免病情延误。
上面这个典型病例可以说是典型的不能在典型了，包括临床和超声的各种特征都指向了异位妊娠的诊断。然而，现实世界里的大多数异位妊娠并非理想中的配合诊断，我们看下面的另外一个病例：
非典型病例
患者女，40 岁，因阴道淋漓出血前来就诊，既往月经不规律。临床怀疑月经失调，申请行子宫附件超声检查。经腹壁超声所见如下：
图 1 宫腔内膜略厚，旁见一低回声结节，疑似粘膜下肌瘤
图 2 和图 3 子宫底部右侧旁见一厚壁无回声囊性结构，内未见明显血流信号，囊性结构周围似见肌层部分包绕
超声检查提示子宫右侧囊性团块，建议结合临床。患者实验室检查发现血 hCG水平显著增高，约 16368 IU/L。结合超声检查结果，临床考虑异位妊娠可能性大，行腹腔镜手术探查，术中所见如下。最终确诊为间质部妊娠。
图 4 盆腔内见少许游离性积血（白色箭头示）
图 5 白色箭头所示为子宫右侧间质部的包块，切开后内为绒毛组织
病例总结：患者系中年女性，临床表现为阴道不规则出血，无明确停经史，临床怀疑月经失调。超声检查发现子宫内膜略厚，疑似黏膜下肌瘤，此时征象与临床怀疑诊断相符。
然而，子宫底部右侧发现一不规则厚壁囊性结构，此时常可考虑的诊断包括源于卵巢的复杂性囊肿如黄体出血性囊肿等。然而，仔细观察肿块，其周边部分可见肌层回声分布，囊壁内部无明显血流信号，双侧卵巢结构显示清晰，可排除卵巢来源。盆腔未见明显游离液性暗区分布。单纯根据超声表现，无法明确肿块性质，但考虑异位妊娠不能排除。
临床实验室检查发现 hCG 水平增高，此时再结合超声表现和临床其他表现，异位妊娠可能性增大。临床基于上述征象，行手术探查，最终证实为间质部妊娠。
通过上述 2 个病例，提示我们应该充分认识异位妊娠超声表现的复杂性，在做出超声诊断的时候，除了仔细观察分析超声特征外，还应结合临床特征和实验室检查。若能发现含有心管搏动的孕囊位于宫腔之外，超声可确诊异位妊娠，否则应提示临床完善相关检查。
此外，本文中限于条件，均使用了经腹部超声检查，而若能使用经阴道超声检查或更能清晰显示各种征象。
宫外孕破裂？不，是黄体破裂
患者女，30 岁，已婚，因停经 35 天伴下腹痛 3 小时就诊。自诉疼痛程度中，可耐受，无阴道流血，无恶心、呕吐、无肛门坠胀。外院行阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。
查体：BP 88/56 mmHg，子宫前位，偏大，有压痛，左附件区未及明显异常，右附件区扪及增厚，有压痛，反跳痛。实验室检查：HCG 12073 mlu/ml，孕酮 83 nmol/L。
首次超声检查所见如下：
图 1 子宫前后径约 4.8 cm，宫腔内可见类孕囊回声，大小 1.6 x 0.8 cm，内未见类卵黄囊结构
图 2 和图 3 右侧卵巢大小 4.4 x 3.2 cm，内回声杂乱，周边短条状血流，卵巢周边可见积液
图 4 左侧卵巢形态大小正常，周边可见积液
图 5 子宫后方盆腔积液，较深处约 3.2 cm，透声差
图 6 肝周积液，较深处约 2.4 cm
2 天后复查：血 HCG 增高至 27320 mlu/ml，孕酮增高至 153 nmol/L，超声检查所见如下：
图 7 盆腔积液最深约 1.8 cm，透声差
图 8 宫腔内原类孕囊结构大小约 2.3 x 1.0 cm，内可见卵黄囊，证实为宫内孕
图 9 右侧卵巢大小 5.7 x 3.1 cm，回声杂乱，其内混合回声周边可见半环状血流信号
图 10 左侧卵巢大小形态正常
图 11 肝周积液，较深处约 1.2 cm
10 天后复查：超声所见如下：
图 12 孕囊大小 2.5 x 1.4 cm，内可见卵黄囊，少许胚芽及原始心管搏动，孕囊周边少量积液
图 13 右侧卵巢大小约 3.8 x 2.4 cm，形态正常
图 14 肝肾间隙未见明显积液
病例分析
就诊时患者阳性症状体征：停经、腹痛；血压低；血 hCG 和孕酮升高；阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。
就诊时超声检查阳性发现：宫腔内类孕囊结构；右侧卵巢回声杂乱，其内混合回声；盆腹腔积液，透声差。
上述临床症状体征和超声所见均提示应首先考虑宫外妊娠破裂出血，临床也因此建议患者急诊手术治疗。
然而，超声仔细检查发现右侧卵巢异常回声位于卵巢内部并周边半环状血流信号，虽不能排除宫外妊娠破裂，但存在黄体破裂所致可能。加之患者有强烈生育要求拒绝手术治疗，盆腹腔出血量并非太多，因此临床在完善各种必要准备后，暂行保守治疗。
随后复查中，盆腹腔积液消失，右侧卵巢恢复正常，最终诊断为宫内孕合并黄体破裂。
黄体破裂的超声征象
发生于黄体破裂的卵巢内回声杂乱，可呈混合回声，较典型的混合回声周边可见环状或半环状血流信号，血流频谱为高速低阻型。破裂程度较为严重者，周边血流紊乱无规律。盆腔内可见液性暗区，透声多较差。
鉴别诊断
宫内孕并宫外孕破裂：二者均表现为腹痛+附件包块+盆腹腔积液+宫内妊娠，但宫外孕的好发部位为输卵管，卵巢内极为少见，宫内孕合并卵巢妊娠情况更为罕见，破裂后附件的混合回声形态不规则，可有短条状血流信号，无特征性。而黄体位于卵巢内，破裂时即为卵巢破裂，CDFI 可显示围绕黄体分布的环状或半环状血流信号。
卵巢赘生性肿瘤破裂：亦可表现为剧烈腹痛+附件包块+盆腹腔积液，鉴别点：①年龄及与经期的关系：不同的赘生性肿物好发年龄段不同，而黄体破裂多发生于排卵后；②肿瘤标志物：不同的赘生性肿物肿瘤标志物会有相应改变；③动态观察肿物大小及积液量变化：黄体破裂可经保守治疗可积液逐渐吸收，肿物缩小甚至消失，而赘生性肿物不可消失甚至长大。
超声检查对黄体破裂有十分重要的临床意义，可多次动态观察盆腔积液量变化，明确破裂部位，以及有无其他合并的疾病，协助临床选择合适的治疗方法和手术方式，但超声也必须结合其他临床检查综合分析，以免造成误诊。
「中药+卜卦」把宫外孕调理进宫腔？超声医师不认可！
这两天在医疗圈里，有一位「神奇」的大夫着实火了一把：他号称使用中药，把宫外孕给调理进了子宫（还不止一例）：
大家都是学医的，对这种「见证奇迹的时刻」的说法自然是嗤之以鼻的：毕竟已经着床的受精卵就如同木已生根，让它开枝散叶倒还可以，但要让它自己长腿跑到其他地方另起炉灶绝无半点可能。
那么，为何这位「王神医」还能在那里言之凿凿呢？当然，有一种比较阴暗的可能，就是此人为了吸引眼球，无中生有杜撰出这么一个「神医的故事」。但俺总觉得，作为一个医生，不管能力怎样，多少应该还是有点底线的吧？总不至于无缘无故杜撰出一个故事来误导大众：毕竟宫外孕之凶险涉及生死，很难想象哪个医生为了利益会在这种事情上做文章（即使为了名利，承担的风险相对于其可能的受益也还是太大了）。
那么，是否存在这样的可能：就是病人向这位王大夫提供了一些信息，但是这些信息并不足够充分或准确，从而使他产生了这样的错觉？
人生如戏，如若果真如此，那真实的剧本就有两种可能，一喜一悲：
喜剧版本：患者本来就是宫内妊娠。
患者前后两次进行了相关检查：第一次检查由于实际孕周过小，宫内没有发现（妊娠囊过小超声没有显示）而在宫外发现可疑包块，临床结合病人的情况考虑宫外孕。第二次检查时，宫内的妊娠囊足以显示了，于是诊断宫内早孕。于是患者欢天喜地并泪流满面，感谢王神医帮她把宫外孕「调理」到了宫内；而缺乏科学思维模式的王神医，也就兴高采烈的渲染一番并发到微博上，为自己再增一道「神奇」的光环。
事实上这种情况在工作中并不少见：附件区包块（尤其是黄体）的超声表现多种多样，有时候会表现得特别像妊娠囊，超声几乎难以鉴别。如果此时患者 β-hCG 检查提示妊娠，宫腔内又没有发现卵黄囊，超声及临床都必然会考虑到宫外孕的可能。
举个例子。某年轻女性，因停经 40 天就诊，实验室检查示 β-hCG（+）。超声检查示宫腔未探及明确妊娠囊，右侧附件区发现可疑囊性包块，如下图所示：
完整的厚壁囊性包块，清晰的「卵黄囊」，对于如此典型的「妊娠囊」，各位超人同学们是否会果断的诊断「宫外孕」呢？
但再放大仔细看，总还是觉得哪里不对？
跟卵巢的关系太紧密了吧，但卵巢妊娠的几率可是很低的。
而且，「卵黄囊」怎么可以拉长？
因患者有生育要求，拒绝腔内检查（解释无效）。鉴于疑点重重，超声只能保守的下了「右侧附件区可疑囊性包块（请结合临床）」的诊断。临床医师结合血 β-hCG 的情况，嘱患者密切观察。
3 天后复查，终于在宫腔内发现了更加可疑的「正主」：宫内妊娠囊。右侧附件区的可疑囊性包块多次复查后最终消失，考虑为正常的黄体。
现在，该患者已经是一名快乐的准妈妈了。试想，如果当初我们冒然诊断了「右侧宫外孕」，患者又去找了某神医「调理」，是否也会出现一场「宫外孕调理入宫腔」的大戏？
因此，再次提醒各位超人同学们，宫外孕的超声诊断中陷阱多多，除非真正检测到了胚芽的心管搏动，否则切莫直接下过于确定的诊断。
当然，除了喜剧版本，还有另一种版本：患者原本真是宫外孕。
我们知道，虽然正常着床后的妊娠囊不会移动，但是妊娠囊脱落后是可以移动的。如果患者原本是宫外妊娠，但因为某些因素导致妊娠囊着床不好并发生了流产脱落，理论上也有可能顺输卵管进入宫腔。当然，此时的妊娠囊没有任何存活的可能性，渴望得子的某粉丝注定空欢喜一场。不过相对于宫外孕导致的其他后果，这种结局似乎也不算太坏？
任何「不可思议」的「奇迹」，实际上多数都有其真正的「合理性」，作为一名医生，更应该具备科学的思考方式，对各种现象进行理性分析，这才是成为一名优秀医生的基础
全面掌握异位妊娠的超声表现
异位妊娠是指受精卵在宫腔之外异常种植并生长。正常情况下，受精卵经输卵管迁移植入到宫腔内膜，若无法到达其正常位置，则可导致异位妊娠。异位妊娠是世界范围内导致生育期女性高发病率和高死亡率的主要来源，尤其在发展中国家。
异位妊娠导致的并发症也是美国女性妊娠早期死亡的首要原因。异位妊娠的破裂可导致腹腔积血和失血性休克，因此早期诊断是及时治疗的关键所在。来自美国的 Ghaneie 等学者在 2015 年第 6 期的 J Ultrasound Med 杂志上就异位妊娠的超声诊断和临床治疗进行了汇总阐述（PMID：26014313 ）。
异位妊娠的发生率在过去数十年日渐增高，其原因主要是由于危险因素的增多以及早期及时的诊断。据文献报道，异位妊娠的发生率目前已升高至 19.7：1000，多数患者年龄在 35 岁以上，以非白种人群居多。
导致异位妊娠的危险因素主要是由于输卵管功能异常，从而影响受精卵正常植入宫腔。这些危险因素包括先前的异位妊娠病史、输卵管手术史（如输卵管结扎）、性传播疾病或盆腔感染性疾病、子宫内膜炎、吸烟、服用仅含孕酮的避孕药以及人工辅助生殖技术（如试管婴儿，IVF），其中盆腔感染性疾病是导致一般人群患病的最常见危险因素。
尽管近年来异位妊娠的发病率升高，但其诊断仍有难度，高达 50% 的患者因急症就诊后未能随即确诊。异位妊娠的早期表现和体征与正常妊娠相似，包括月经推迟、阴道流血、腹痛或背痛、恶心和乳房胀痛，这些症状最早通常在末次月经后第 6 周开始出现。一般体格检查所见如宫颈举痛、可触及的附件肿块、宫腔出血等，若同时合并妊娠试验阳性，也能提示诊断。
经阴道超声是诊断异位妊娠的首选检查方式，其诊断标准包括：（1）宫腔外可见存活胎儿；（2）宫腔外可见妊娠囊，其内可见卵黄囊或胎芽；（3）输卵管环征；（4）附件区非囊性肿块等。Brown 等分析指出，临床疑似娠患者若出现附件区非囊性肿块，其对异位妊娠的诊断敏感性约 84%，特异性 99%，阳性预测值 96%，阴性预测值 95%。Condous 等发现，经阴道超声对异位妊娠的诊断敏感性约 91%，特异性 100%，阳性预测值 94%，阴性预测值 100%。
异位妊娠中，95%-97% 发生在输卵管，其中以壶腹部最常见（70%），其次为峡部（12%）和伞部（11%），这可能与输卵管壶腹部及峡部的管腔内径变化有关。另外，壶腹部位于输卵管远端，易被感染。然而，约 3%-5% 的异位妊娠也可出现在其他部位，包括腹腔、宫颈、卵巢、剖腹产瘢痕处、输卵管间质部或壁内段。罕见情况下，异位妊娠也可同时合并宫内妊娠。
腹腔妊娠
腹腔妊娠是指妊娠囊位于腹腔内，而非输卵管、卵巢或阔韧带（图 1）。腹腔妊娠的发病率约占所有妊娠的 1：2200-10200，占所有异位妊娠的 1%。然而，也有研究发现其发病率在发展中国家可高达 1：402，这可能与盆腔感染性病变的高发病率和治疗不彻底有关。腹腔妊娠的危险因素与其他异位妊娠相似，但可卡因的使用只与腹腔妊娠相关。虽然腹腔妊娠罕见，但作为一种高危疾病，孕妇和围产期死亡率分别高达 0.5%-20% 和 40%-95%。
腹腔妊娠可分为原发性和继发性两种。原发性罕见，是指受精卵直接种植于腹腔，诊断标准包括：（1）输卵管和卵巢正常；（2）子宫与腹腔间无瘘管存在；（3）妊娠囊早期即附着于腹膜面，可排除继发性腹腔妊娠可能。继发性腹腔妊娠较原发性多见，是指宫腔外妊娠破裂后（最常见为输卵管妊娠），孕囊再次种植于腹腔。另外，根据妊娠时间，腹腔妊娠又可分为早期（＜20 周）和晚期（＞20 周）。
腹腔妊娠最常表现为下腹部疼痛，疼痛部位与种植部位相关，其种植部位包括常见的子宫、肠管、膀胱以及罕见的脾脏、肝脏或纵隔等。临床上，若轻松即可触及胎儿或发现胎儿位于腹腔时应考虑到腹腔妊娠的可能。
超声检查是诊断腹腔妊娠的首选，但有超过一半的病例可能漏诊，其声像图特征包括：（1）与膀胱相邻的子宫空虚，胎儿周围无子宫肌层环绕；（2）胎盘难以显示；（3）胎儿所处位置异常；（4）相对羊水过少。
其他特征还包括胎盘位于宫外、胎儿与母体腹腔内容物相邻等。盆腹腔 MRI 也可用于腹腔妊娠评估，有助于明确孕妇和胎儿解剖，确定胎盘准确位置，以便术前制定合理计划，降低胎盘切除时的风险，减少大出血。
腹腔妊娠的治疗措施应依据患者的不同情况进行，包括诊断时的孕周、胎盘位置、生育状况、生育需求以及手术耐受程度等。若为妊娠早期存在胚胎时，应首选剖腹手术，腹腔镜手术可用于低危患者；若发现时已经为妊娠晚期，则应选择剖腹手术。也有单独或联合使用 MTX 或行术前胎盘栓塞的报道。
Dahab 等曾报道过 1 例腹腔妊娠，因漏诊导致足妊经剖腹产分娩。不管采用哪种治疗方式，根据影像学表现制定细致的术前计划，是防止并发症、减少死亡率的首要条件。
图 1 腹腔异位妊娠。A，经腹部超声矢状面图像显示位于子宫（U）上方、卵巢（O）前方的腹腔妊娠。实时超声检查时可见胎儿活动；B，经腹部超声横切面图像显示另一更大孕周的腹腔妊娠，同样位于子宫上方
宫颈妊娠
宫颈妊娠是另一种罕见的异位妊娠，指妊娠囊异位种植于宫颈内口以下的宫颈管内（图 2），其发病率约占异位妊娠的 1% 以下。宫颈妊娠的确切病因未知，其相关危险因素包括宫腔粘连、剖腹产、子宫肌瘤和既往治疗性流产等。近年来，辅助生殖技术也导致宫颈妊娠的发生率增高，其中 IVF 发生宫颈妊娠的比例约为 1：1000。
宫颈妊娠临床一般表现为妊娠早期的无痛性阴道流血，其原因部分是由于供应滋养层的血管经宫颈壁进入子宫所致，这种流血可非常严重，常导致孕妇死亡。因此，早期诊断及时处理对于降低发病率和死亡率非常关键。
超声对于宫颈妊娠的诊断具有非常大的价值，目前已有专门的超声指南用于协助影像医生和临床医生进行诊断，其标准包括：（1）宫腔内无妊娠囊回声；（2）宫腔内膜呈蜕膜样变，表现为致密高回声；（3）子宫外形呈沙漏样；（4）宫颈管呈球形；（5）妊娠囊位于宫颈内膜；（6）宫颈管内见胎盘组织；（7）宫颈内口闭合。另外，宫颈妊娠与宫颈流产（宫内妊娠流产途经宫颈管）的鉴别非常重要（图 3）。
一般来说，若宫腔内可见残留妊娠组织、宫颈内口开放以及彩色多普勒检查未见心管搏动或宫颈实质内未见血流可提示诊断宫颈流产。同时，超声连续扫查时宫颈流产可表现妊娠囊形状或位置因稍微受压而多变（滑动征），但宫颈妊娠时均无这些表现。
宫颈妊娠应根据患者的不同临床表现和声像图特征如是否存在胎心搏动、孕妇心功能情况等选择不同的治疗方式，包括在确切治疗前先经宫颈填塞或球囊进行暂时压迫、子宫动脉栓塞以控制或减少出血、子宫动脉栓塞同时扩张宫颈与刮宫术去除滋养层、宫腔镜切除术和子宫切除术等。全身化疗药物如肌注 MTX 可作为备选方案。
图 2 宫颈异位妊娠。经阴道超声矢状面（A）和横切面（B）图像显示宫颈内的异位妊娠。子宫直肠陷窝内可见游离液体
图 3 宫颈流产。患者因阴道流血送入急诊科，矢状面（A）和横切面（B）图像显示宫颈内的流产过程，1 周前超声显示宫内正常妊娠
剖腹产瘢痕妊娠
瘢痕妊娠是指妊娠囊种植于剖腹产后的瘢痕处，其周围可见瘢痕处肌层和纤维组织环绕，而与宫腔有明确分离（图 4）。一般认为，瘢痕妊娠可能是最为罕见的异位妊娠之一，但也可能并非想象中的罕见。
瘢痕妊娠确切发病机制未知，比较公认的解释是在瘢痕与内膜之间存在小的管腔，妊娠囊经此进入肌层内，这种通道也可因创伤或其他子宫手术导致。瘢痕妊娠的其他危险因素还包括多次剖腹产史、胎盘病变、异位妊娠以及臀位剖腹产。
瘢痕妊娠可不表现任何症状，或仅表现为早期妊娠的无痛性流血，其他少见表现包括阴道流血合并轻度腹痛或仅表现腹痛。若出现剧烈疼痛或大出血，则应考虑妊娠破裂。
经阴道超声相对可明确诊断，其敏感性约 86%。检查时应首先排除宫内妊娠、宫颈妊娠或输卵管妊娠。异位于子宫前壁或瘢痕处的妊娠囊内可有或没有胎芽，膀胱与妊娠囊间的肌层菲薄或消失。瘢痕处孕囊有时可向宫腔生长，罕见情况下可发育到可见胎儿。种植部位越深，发生破裂和大出血的危险性越大。
彩色多普勒超声一般可显示滋养层周围的血流灌注，并可用于评估膀胱壁的侵袭程度。部分疑难病例可采用 MRI 检查，以进一步明确盆腔解剖的状况。
瘢痕妊娠可根据其临床表现选择多种治疗方式，其治疗目的与其他异位妊娠一样，阻止孕囊进一步生长，并以安全的方式终止妊娠。治疗方式包括局部 MTX 注射的保守治疗和完全子宫切除术。
图 4 剖腹产瘢痕处妊娠。经腹（A）和经阴道（B）超声显示位于子宫下段内的异位妊娠。MRI 轴位（C）、冠状面（D）和矢状面（E）的 T2 加权相确定异位妊娠位于子宫下段的剖腹产瘢痕处
异位双胎妊娠
异位双胎妊娠是指宫内和宫外同时妊娠（图 5），其中的宫外妊娠大部分发生在输卵管，也可发生在其他部位。异位双胎妊娠的发病率逐年上升，从 1948 年约占所有孕妇的 1：30000 上升至现今的约 1：3800，其中主要因素是 IVF 使用的增多。据估计，IVF 女性的发病率高达 1：100。盆腔感染性疾病也与之有关。其他危险因素还包括异位妊娠病史、盆腔手术史以及先天性和后天性子宫宫腔异常。
由于异位双胎妊娠发病率的增高，早期诊断对于治疗和临床处置非常关键，但其诊断颇具难度。根据临床病史、体格检查和实验室检查，细致完整的经阴道超声检查可协助临床医生做出及时准确的诊断。
一般来说，β-hCG 水平低于单纯宫外妊娠时的相应孕周水平，然而由于同时存在正常宫内妊娠，其水平也可正常，因此价值不大。β-hCG 水平阴性时，可明确排除正常宫内妊娠或异位妊娠。由于β-hCG 阳性结果的特异性较低，应考虑其他诊断方式如经阴道超声。
某些临床表现可以提示宫腔妊娠，包括腹痛、子宫增大、附件区肿块以及腹膜刺激征等，但对于异位双胎妊娠并无特异性。由于异位双胎妊娠存在宫内妊娠，临床上并不表现阴道流血，可籍此与单纯的异位妊娠相鉴别。此外，异位妊娠破裂时，患者可表现急腹症和休克。
超声检查是诊断的关键，但有近一半病例漏诊，其中一个原因就是在发现正常宫内妊娠后未能细致检查附件区。因此，对于临床怀疑异位妊娠患者，即便发现了宫内妊娠，也应仔细检查。异位双胎妊娠的声像图特征除了伴有宫内妊娠外，与其他类型的异位妊娠无明显不同。检查中若发现卵巢肿块，鉴别诊断包括卵巢妊娠、黄体或出血性囊肿，应定期复查以明确诊断。
异位双胎妊娠的治疗目前仍有争议，尚未有公认的治疗方案，因此处置时应考虑患者的不同状况，包括宫内妊娠的类型、异位妊娠内是否存在胎心搏动、宫内妊娠是否存活以及患者自身的血流动力学情况等。文献曾报道的治疗方式有手术、药物和期待疗法等。若宫内妊娠存活，应尽可能在保证宫内妊娠安全的情况下对异位妊娠进行有效的处理。
间质部异位妊娠
间质部异位妊娠是另一种罕见的异位妊娠，是指胚泡种植于输卵管与子宫交界处的间质部（图 6），其发病率约 2%-4%，死亡率约 2.0%-2.5%。间质部妊娠也曾称为宫角妊娠，然而两者并不完全相同。
宫角妊娠有两种不同的类型，一为双角子宫宫角妊娠（cornual pregnancy），指妊娠囊种植于双角子宫的一个宫角内，另一种为正常子宫宫角妊娠（angular pregnancy），指妊娠囊种植于子宫与输卵管相连的一侧宫角。间质部妊娠最常见的危险因素是 IVF，其他还包括子宫畸形、输卵管切除术后、排卵诱导、异位妊娠史以及性传播疾病病史等。
间质部妊娠是最难准确诊断的异位妊娠之一，其最具特异性的声像图特征为「间质线样征」，表现为从妊娠囊边缘向宫角内膜延伸的线样高回声，此高回声为输卵管的间质部。以此征象诊断间质部妊娠的敏感性约 80%，特异性约 98%。其他超声诊断标准包括妊娠囊与离其最近的宫腔距离超过 1 cm、妊娠囊周围的肌层厚度＜5 mm。
若无「线样征」，根据后两者表现以及宫腔无妊娠囊诊断间质部妊娠的敏感性约 40%，特异性 90%。近年来，三维超声和 MRI 也已被用于更好地评估盆腔，协助诊断异位妊娠，其敏感性和特异性较常规超声更高。
根据孕周不同，可选择不同的治疗方法。若妊娠囊外有肌层环绕，则可持续生长至妊娠中期，此时孕囊破裂或邻近的子宫动脉破裂可导致大出血。手术治疗指征包括妊娠囊即将破裂或已经开始破裂、孕妇血流动力学不稳定以及存在 MTX 使用禁忌。另外，若存在胎心搏动或 β-hCG 水平＞5000mIU/mL 时，MTX 治疗效果差。其他治疗方式还包括腹腔镜下宫角挖除孕囊或宫角切除、局部注射血管收缩剂、局部或全身应用 MTX 等。
卵巢妊娠
卵巢妊娠也是一种少见的异位妊娠，约占所有异位妊娠的 0.5%-3%（图 7），此比例较以往有所增高，主要是检查技术进展导致的发现率增高以及危险因素的增加。与卵巢妊娠相关的危险因素包括宫内节育器使用、辅助生殖技术如 IVF、子宫内膜炎、盆腔感染性疾病以及既往手术史。患者最常表现为盆腔疼痛和阴道流血，但也有部分患者并不表现症状，近 60% 患者可触及附件区肿块。
卵巢妊娠大多为术中诊断，其诊断的解剖学和组织学标准包括：（1）输卵管完整并与卵巢分界明确；（2）妊娠囊占据盆腔内正常卵巢的位置；（3）妊娠囊经卵巢韧带与子宫相连；（4）妊娠囊周围的标本中存在卵巢组织。尽管超声技术已快速发展，但其术前准确诊断仍有难度。卵巢异位妊娠常易与出血性黄体囊肿、巧克力囊肿以及破裂或完整的输卵管妊娠相混淆。
某些声像图特征可有助于卵巢妊娠的鉴别诊断。卵巢妊娠的周边表现为较宽的环形强回声，中央为无回声，而输卵管妊娠或黄体的周边强回声一般较薄；可疑肿块周围存在卵巢实质；罕见的，卵巢内可见妊娠囊或胎心搏动。
卵巢妊娠破裂多数发生在妊娠 40 天之前，也偶有持续生长至妊娠晚期的报道。如前文所述，卵巢妊娠大都因怀疑输卵管妊娠或黄体破裂而手术时偶然发现。卵巢妊娠最常手术治疗方式为卵巢切除，如有生育要求，也可行卵巢楔形切除。也有报道采用保守药物治疗，尤其是全身 MTX 应用或经腹腔镜 MTX 妊娠囊内注射。
无论何种治疗，早期准确的超声诊断可协助临床医生制定适宜的术前计划，以降低并发症风险。
图 7 卵巢妊娠声像图；矢状切面（A 和 B）以及经阴道横切面（C）图像显示左侧附件区不均质回声肿块；彩色多普勒图像（B）显示左侧卵巢内血供增多，提示存在异位妊娠
结论
异位妊娠的总体发病率持续升高，早期识别其征象和症状是获得最佳预后的重中之重。及时的药物或手术治疗是降低发病率和死亡率的关键，也是保留生育功能的关键。尽管异位妊娠的发病率增高，但在急症状态下诊断仍有难度。因此，熟练掌握盆腔超声检查对于疑似患者非常重要。
经阴道超声在诊断异位妊娠中扮演了重要角色。部分声像图特征，如宫腔未见妊娠囊和间质部线样征等，有助于医生提高鉴别诊断能力，做出准确诊断，从而制定合理的治疗方案。
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