【循证抗疫互助行动】证据报告-预防静脉血栓证据报告

发起单位：

北京中医药大学国际循证中医药研究院

北京中医药大学循证医学中心

北京GRADE中心

Cochrane China Network 翻译与证据传播组/中医组

 “循证抗疫互助行动” 得到来自全国12个省和直辖市的21支专业循证团队的积极响应，其中循证护理团队5支；另有心理学和公共卫生团队的大力支持。

 “循证抗疫互助行动”通过问卷获取目前抗“疫”一线工作者们最主要的亟待解答的临床问题，请加入行动的专业团队帮助解答，并及时将证据反馈给临床和公众。

本公众号（BUCM循证医学精视角）会持续推送从一线收集到的临床问题的证据，点击底部“阅读原文”填写问卷。敬请关注并帮忙转发给一线医护、预防和心理工作人员。谢谢！

基本信息

【团队名称】

北京中医药大学循证护理研究中心、兰州大学第二医院循证护理研究中心

【推送作者】周雅静，黄雯琦，马丽芳，李学靖，王兴蕾，苏春香（指导老师），郝玉芳（指导老师），豆欣蔓（指导老师）

【联系方式】[e-mail]

【完成日期】2020年2月28日

核心概要

【互助问题】

提问：新型冠状病毒肺炎（NCP）患者预防静脉血栓的证据有哪些？

【结论概述】

（1）评估：NCP住院患者均应进行静脉血栓风险评估；出血相关危险因素包括患者因素、基础疾病、合并用药和侵入性操作，符合一项则在预防静脉血栓时应该充分考虑出血风险。使用ECMO治疗新型冠状病毒肺炎的患者应动态监测凝血功能。

（2）预防：①对于重型或危重型NCP患者，如果合并高出血风险，建议积极纠正可能导致出血的因素，同时进行机械预防，如间歇充气加压泵（IPC）、分级加压弹力袜（GCS）等；如果合并低出血风险，建议首选药物预防，如皮下注射低分子量肝素（LMWH）进行预防；对于严重肾功能衰竭者（肌酐清除率<30ml/min），建议应用普通肝素。使用肝素类药物可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用非肝素类抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定或磺达肝癸钠、利伐沙班等。②对于轻型、普通型NCP患者，注意及时补充水分；合并内科疾病或外科情况且VTE高危或中高危的患者，如果没有抗凝禁忌证，应该考虑药物预防；建议首选LMWH；对于有VTE风险的妊娠女性，如果存在药物预防禁忌，建议使用机械预防；VTE风险高、产后VTE风险因素多的剖腹产后女性，建议应用药物预防和（或）机械预防；治愈出院的患者，如果出院时VTE的风险仍然存在，可以考虑院外继续预防；疑似患者居家隔离期间，应避免久坐与脱水，鼓励积极活动，适当多饮水。

【推荐意见一】

概要：新型冠状病毒肺炎住院患者均应进行静脉血栓风险评估，基于不同的临床情况进行静脉血栓风险评估。

详解：①对于年龄≥40岁，卧床>3d，确诊COVID-19同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是VTE高危患者：年龄≥75岁、急性感染性疾病（尤其是重症感染或脓毒症）、呼吸衰竭、心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、肥胖（体质指数≥30）、既往VTE病史、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性脑梗死、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病。②确诊COVID-19，收住内科的住院患者，建议采用Padua评分进行VTE风险评估，总分≥4分为VTE高危患者，<4分为VTE低危患者。③确诊COVID-19，如果面临外科手术或创伤，建议采取Caprini风险评估模型进行评估。④对于妊娠或产妇，如果出现COVID-19，同时合并以下危险因素：制动、VTE史、先兆子痫或胎儿宫内发育迟缓、易栓症、输血、产后感染、并发系统性红斑狼疮、心脏病和镰刀形红细胞贫血症等，提示患者存在较高的VTE风险；⑤其他的风险因素包括：肥胖、多胎妊娠、产后出血等。

【推荐意见二】

概要：出血相关危险因素包括患者因素、基础疾病、合并用药和侵入性操作。符合一项在进行预防静脉血栓时应该充分考虑出血风险。

详解：出血相关危险因素包括以下几方面：（1）患者因素：年龄≥85岁；凝血功能障碍；血小板<50×10⁹/L等。（2）基础疾病：①活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等；②既往颅内出血史或其他大出血史；③未控制的高血压，收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg；④可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；⑤糖尿病；⑥恶性肿瘤；⑦严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。（4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。以上因素，符合一项，在进行预防静脉时即应该充分考虑出血风险对预防策略、方案、药物、剂量选择的影响。

【推荐意见三】

概要：使用ECMO治疗新型冠状病毒肺炎的患者应动态监测凝血功能。

详解：凝血功能，包括凝血象及弥散性血管内凝血(DIC)全套、活化部分凝血活酶时间等，密切观察患者有无出血征象，如皮肤黏膜有无青紫，鼻腔、口腔有无出血，是否有血性痰液，是否有尿血、便血，腹部是否有膨隆、移动性浊音，双侧瞳孔是否等大等。

【推荐意见四】

概要：重型或危重型NCP患者，如果合并高出血风险，建议积极纠正可能导致出血的因素，同时进行机械预防，如间歇充气加压泵（IPC）、分级加压弹力袜（GCS）等。机械预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。

详解：出血风险高的重型或危重型NCP患者，可以考虑IPC，每日使用时间应该在18h以上。卧床超过72h的患者使用IPC应慎重，可先做双下肢静脉超声排除静脉血栓后再使用IPC，以避免新形成的静脉血栓脱落而导致肺血栓栓塞症（PTE）的发生。下列患者不宜使IPC：①下肢静脉血栓形成者；②有外周动脉疾病者；③下肢皮炎、坏疽和近期皮肤移植或对IPC材料过敏者；④心力衰竭、充血性心力衰竭导致的严重下肢水肿或肺水肿者等。应用IPC前，需要培训医务人员正确的使用方法。培训内容应包括以下几个方面：确定可使用IPC的患者；告知患者IPC的使用方法；选择正确的压力腿套；穿戴腿套；监控IPC的使用，包括可能出现的并发症；告知工作人员应注意的技术问题等。

GCS对于绝对卧床的ICU患者预防价值有限，经常作为IPC的辅助手段。在高出血风险的患者中，推荐应使用IPC和（或）GCS联合使用，直到出血风险降低。如果患者离开ICU，开始活动，但活动受限，其他VTE风险因素持续存在，可考虑使用GCS。使用GCS前，应由专业培训的医护人员对患者进行指导，避免GCS造成的不良反应。如发生不良反应，则可通过更换不同尺寸、材料、涂抹润肤剂、降低压缩程度来避免并发症的发生。同时，对使用GCS的患者或家属应进行相关知识的教育，以确保规范应用GCS。

【推荐意见五】

概要：重型或危重型NCP患者，如果合并低出血风险，建议首选药物预防，如皮下注射低分子量肝素（LMWH）进行预防；对于严重肾功能衰竭者（肌酐清除率<30ml/min），建议应用普通肝素。使用肝素类药物可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用非肝素类抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定或磺达肝癸钠、利伐沙班等。

详解：出血风险低的重型和危重型NCP患者，推荐首选低分子量肝素（LMWH）皮下注射进行预防，多数患者可应用3000U或4000U，1次/天，用药剂量需结合患者具体情况进行调整；因LMWH由肾脏清除，需注意患者肾功能，肾功能不全者慎用，若应用则需减量并监测血浆抗Ⅹa因子活性。对于严重肾功能不全患者，可以使用普通肝素，一般情况下5000U，皮下注射，2次/天。临床上可根据患者的具体情况进行调整。对于收住ICU的危重型NCP患者，建议应用药物预防和（或）机械预防。对于已经应用体外膜式氧合（ECMO）支持的患者，如果已经肝素化，则不必应用额外的药物预防，以免增加出血的风险。

使用肝素类药物可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用其他抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠、利伐沙班等。在静脉血栓栓塞症（VTE）预防过程中注意观察抗凝药物使用后是否有出血或凝血功能异常，一旦出现可以先停药并做相应处理。并根据出血风险变化，动态调整预防手段。药物预防的时间应该贯穿于整个ICU收住期间，或直到危险因素去除。

【推荐意见六】

概要：对于隔离治疗的轻型、普通型NCP患者，尤其是对于有发热、合并胃肠道症状（如腹泻、纳差等）的患者，注意及时补充水分。疑似患者居家隔离期间，应避免久坐与脱水，鼓励积极活动，适当多饮水。

详解：对于轻型和普通型NCP患者，隔离治疗是切断传播途径的有效手段。对于隔离治疗的普通型NCP患者，隔离治疗使活动空间受到限制，活动时间减少，久坐或卧床时间增加，会导致下肢静脉血流速度减缓，静脉血流淤滞容易发生下肢DVT。从目前收治的病例情况看，多数轻型或普通型NCP患者预后良好。因此对于这些类型的肺炎患者，在进行积极的隔离与一般治疗基础上，需注意病情变化与不良事件的发生，如果没有其他风险，可予基本预防，一般建议患者在隔离区域内多饮水，适当活动。疑似患者居家隔离期间，应避免久坐与脱水，鼓励积极活动，适当多饮水。

对于有发热、合并胃肠道症状（包括腹泻、纳差等）的患者，会出现非显性和显性失水，建议对患者进行VTE预防的健康教育，嘱多饮水，在卧床休息的同时，注意鼓励患者定时在床旁活动、或指导患者在床上进行主动或被动活动，如踝泵运动等。如果饮水困难，且存在显著失水，并存在电解质紊乱的风险，可行静脉补液。

【推荐意见七】

概要：对于合并内科疾病或外科情况且VTE高危或中高危的轻型、普通型患者，如果没有抗凝禁忌证，应该考虑药物预防，建议首选LMWH，药物预防使用时间原则上至少7～10d，或直到危险因素去除。

详解：对于合并内科疾病或外科情况的轻型、普通型患者，根据Padua或Caprini评估模型评估为VTE高危或中高危患者，如果没有抗凝禁忌证，应该考虑药物预防；建议首选LMWH，药物预防使用时间原则上至少7～10d，或直到危险因素去除。

【推荐意见八】

概要：对于有VTE风险的妊娠女性，如果存在药物预防禁忌，建议使用机械预防；VTE风险高、产后VTE风险因素多的剖腹产后女性，建议应用药物预防和（或）机械预防。

详解：对于有VTE风险的妊娠女性，如果存在药物预防禁忌，建议使用机械预防，即GCS或IPC。对于VTE风险高、产后VTE风险因素多的剖腹产后女性，建议应用药物预防和（或）机械预防，药物预防使用时间可延至妊娠后6周，或者直到VTE风险因素去除。

【推荐意见九】

概要：对于治愈出院的患者，如果出院时VTE的风险仍然存在，可以考虑院外继续预防。

详解:对于治愈出院的患者，由于在住院期间活动减少，或者由于存在其他并发症，仍有一定的VTE风险，因此在出院时需要评估患者是否已经发生VTE或者是否仍然存在VTE的风险。如果出院时VTE的风险仍然存在，可以考虑院外继续预防，可以考虑皮下注射LMWH或者口服利伐沙班。

证据来源

【检索数据库】：CBM、CNKI、WanFangData、医脉通、VIP、JBI、CENTRAL、CINAHL、RNAO、Cochrane library、PubMed、国际指南协作网(Guideline International Network,GIN)、美国国家指南文库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家优化卫生与保健研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence NICE)、苏格兰校际指南网络 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、Up To Date、WHO数据库。

【检索关键词】：中文检索以“肺炎”“血栓”“指南”，英文以“pneumonia”“Venous Thromboembolism”“guideline”等为检索词在相关数据库中进行检索。

【评价工具】：AGREE II

【结    果】：2部指南

[1]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组,等.新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）[J].中华医学杂志,2020,100(00):E007-E007.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.0007（B级，推荐，AGREE II＞60%的领域数3个，高分条目15个）

[2]靳英辉,蔡林,程真顺,程虹,邓通,范逸品,方程,黄笛,黄璐琦,黄桥,韩勇,胡波,胡芬,李柄辉,李一荣,梁科,林丽开,罗丽莎,马晶,马琳璐,彭志勇,潘运宝,潘振宇,任学群,孙慧敏,王莹,王云云,翁鸿,韦超洁,吴东方,夏剑,熊勇,徐海波,姚晓梅,袁玉峰,张笑春,张莹雯,张银高,张华敏,赵剡,赵明娟,訾豪,曾宪涛,王永炎,王行环,武汉大学中南医院新型冠状病毒感染的肺炎防治课题组,中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会.新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版)[J/OL].解放军医学杂志:1-20[2020-03-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.1056.r.20200201.1338.003.html.（B级，推荐，AGREE II＞60%的领域数3个，高分条目6个）

编辑排版：王禹童，北京中医药大学中医学院学生

张晓雯，北京中医药大学循证医学中心

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