艾司西酞普兰单药治疗国内抑郁症患者：汇总分析 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了台州市立医院精神卫生科 郑学宝主任及山东省立医院 赵国庆主治医师，针对一项探讨艾司西酞普兰单药治疗国内抑郁症患者疗效及安全性的汇总分析研究进行点评。
抑郁症是一种慢性复发性精神疾病，在全球范围内造成了沉重的疾病负担。目前，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）被主流指南推荐为一线抗抑郁药；其中，艾司西酞普兰自2006年在国内上市以来，临床应用广泛，多项有关其用于中国人群的临床试验也陆续完成。
由于现有抗抑郁药头对头研究的样本量普遍较小，且不同研究中的人口统计学特征和疾病严重程度也各异，因此单一研究往往难以确定特定抗抑郁药的整体疗效及安全性，更难以区别亚组间的疗效差异。相比之下，汇总分析所纳入的研究必须满足患者选择、研究设计及终点评估相似等要求，可有效克服单一研究的缺陷，为临床提供更有效的指导。
在这一背景下，上海市精神卫生中心等机构的学者共同发表了一项汇总分析研究，旨在评估艾司西酞普兰单药治疗针对国内抑郁症患者的疗效。该研究共纳入4项随机、多中心、双盲、双模拟、灵活剂量、活性对照的平行分组试验，649名受试者均为门诊抑郁症患者，17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）总分≥18分。艾司西酞普兰首先以10mg/d治疗2周，若临床应答欠佳则加量至20mg/d，治疗6周。主要终点为HAMD17总分自基线的改变。
主要研究结果：
治疗结束时，艾司西酞普兰的平均剂量为14.2±4.9mg/d。其中42.4%加量至20mg/d，57.6%维持10mg/d治疗。
如图1，对于基线抑郁严重度为轻度、中度及中-重度的患者，HAMD17自基线至第42天时的减分分别为12.4±5.0、12.9±6.8和5.0±7.9，中-重度患者的改善程度显著优于其他组（P<.001）
图1 研究结束时HAMD-17总分自基线的平均变化（*三组间相比，P＜0.05）
艾司西酞普兰治疗42天之后，总体有效率为68.4%，治愈率为46.4%。有效率与治愈率与抑郁程度显著相关。
表1 不同亚组患者的有效率及临床治愈率
第14天和第28天时，相比于伴随焦虑症状的患者，无显著焦虑者的HAMD-17总分改善更显著（P＜0.05）。第7天及第42天时，两组无显著差异。
表2 不同焦虑水平患者的HAMD-17改善情况
基于临床总体印象量表（CGI），艾司西酞普兰治疗的总有效率（显著改善率+改善率）为86.7%（53.0%+33.7%）。
研究中共观察到479例不良事件（AEs），但无严重AEs。共有3.39%（22/649）患者因AEs退出研究。常见（发生率≥2.0%）AEs为恶心、口干、嗜睡、头晕、疲乏、肝功能不全和食欲不振。
综上可见，艾司西酞普兰单药治疗国内抑郁症患者安全有效，总有效率达86.7%，且对于伴有焦虑症状的患者疗效同样显著。
文献索引：Li G, Shen Y, Luo J, et al. Efficacy of escitalopram monotherapy in the treatment of major depressive disorder: A pooled analysis of 4 Chinese clinical trials[J].Medicine (Baltimore). 2017 Sep;96(39):e8142.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
草酸艾司西酞普兰于2006年在我国上市，已在临床广泛应用，对于抑郁症及急性焦虑（惊恐发作）的疗效已得到业界人士的充分肯定。目前，艾司西酞普兰有充分的国外循证，针对中国人群的临床试验也有多项。
为克服单项研究的局限性，本文汇总分析了四项中国临床试验，入选HAMD-17总分＞18分的门诊抑郁患者，予以艾司西酞普兰单药治疗，10mg/d治疗2周，如果临床应答欠佳则给予20mg/d。研究结果显示：1. 中-重度抑郁症组的HAMD-17的总分自基线降低更为显著，这也与临床实践的经验一致；2. 针对伴有焦虑的抑郁患者，艾司西酞普兰的疗效也较为显著；3. 根据CGI评分，总有效率为86.7%。值得关注的是，以上数据均建立在单药治疗的基础上，充分反映了来士普的强效。
关于草酸艾司西酞普兰的临床应用，我有以下体会：
1）草酸艾司西酞普兰在国内的适应证为抑郁症及惊恐障碍，但在临床实践中，该药的使用范围常超出药物说明书中的适应证，对广泛性焦虑障碍、社交恐怖，创伤后应激障碍、强迫症也有较好的疗效。
2）抑郁症治疗的原则是单药治疗，但在临床实践中，对于伴有明显焦虑者，可在草酸艾司西酞普兰的基础上短期合并苯二氮䓬类药物，一般不超过四周，以免造成依赖。对于伴精神病性症状者，可合并非典型抗精神病药治疗，但抗精神病药物剂量不宜过大，且可随着精神病症状缓解逐步停药，无需长期维持。
3）对于治疗反应不佳的抑郁症患者，艾司西酞普兰可加至最高剂量20mg/d，进一步加量的意义不大，更无需超高剂量应用。
4）草酸艾司西酞普兰的药物相互作用总体轻微，但联合治疗仍需谨慎，特殊人群如老年患者及伴有躯体疾病的患者要特别注意。本院有一例80岁患者，服用艾司西酞普兰5mg/d，氟哌噻吨美利曲辛1片/d，治疗当天即诱发5-HT综合征，幸及时发现，抢救脱险。
艾司西酞普兰在中国上市10多年来获得了广泛的临床应用。该研究作者聚焦于多项有关中国人群的临床试验，评估艾司西酞普兰单药治疗中国抑郁症患者的临床疗效。此项研究的主要特点在于设置了相对严格的纳入标准，汇总了4项随机、多中心、双盲、双模拟、灵活剂量、活性对照的平行分组试验。课题组所得研究成果（艾司西酞普兰单药治疗中国抑郁症患者治疗总应答率为86.7%）有助于进一步推广应用艾司西酞普兰单一治疗中国抑郁症患者。
焦虑症状是抑郁症的常见表现，抑郁合并焦虑自杀风险高，治疗难度大。该研究发现无论是没有焦虑的抑郁患者还是伴焦虑症状的患者，艾司西酞普兰在治疗6周时两组HAMD-17总分的改变无显著差异，其结果提示艾司西酞普兰在治疗抑郁症的焦虑症状同样具有优势。
该研究发现中-重度抑郁症组的HAMD-17总分自基线降低更为显著。此外，还发现如果以有效率和痊愈率作为评估指标，轻度和中度抑郁组要好于中-重度抑郁组。这反映了艾司西酞普兰的疗效与抑郁症的严重程度相关。另外一个值得注意的问题是该研究中所使用的药物剂量。很多抗抑郁药物存在明显的量效关系，艾司西酞普兰也是如此。在该文献中62.7%的中度和中-重度抑郁患者，57.6%的患者使用10mg/d的治疗方案，虽然文献中没有提供各组的具体治疗方案，我们可以推测会有相当一部分中度乃至中-重度抑郁症使用10mg/d的治疗方案，未达到推荐的最大剂量。
临床试验与临床实践各有侧重，该研究对象纳入了中重度抑郁症患者，但均排除了高自杀风险的人群。在临床实践中，有自杀观念及自杀行为的抑郁症患者不在少数[1]。因此，笔者建议在考虑年龄、疾病严重程度、是否共病、药物耐受性、潜在的药物相互作用等因素的前提下，按照足量治疗的理念，选择和使用抗抑郁剂。而针对中重度抑郁需要选择高剂量的抗抑郁药物，如出现药效不佳或者出现难治性的状况，应当考虑强化初始治疗、增效治疗或者联合治疗（包括不同抗抑郁药物的联合应用、联合心理治疗、联合物理治疗）等策略。
[1] Dong M, Wang SB, Li Y, Xu DD, Ungvari GS, Ng CH, et al. Prevalence of suicidal behaviors in patients with major depressive disorder in China: A comprehensive meta-analysis. Journal of affective disorders. 2018;225:32-9.
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