【循证抗疫互助行动】证据报告-中央导管相关性血流感染预防

发起单位：

北京中医药大学国际循证中医药研究院

北京中医药大学循证医学中心

北京GRADE中心

Cochrane China Network 翻译与证据传播组/中医组

 “循证抗疫互助行动” 得到来自全国12个省和直辖市的21支专业循证团队的积极响应，其中循证护理团队5支；另有心理学和公共卫生团队的大力支持。

 “循证抗疫互助行动”通过问卷获取目前抗“疫”一线工作者们最主要的亟待解答的临床问题，请加入行动的专业团队帮助解答，并及时将证据反馈给临床和公众。

本公众号（BUCM循证医学精视角）会持续推送从一线收集到的临床问题的证据，点击底部“阅读原文”填写问卷。敬请关注并帮忙转发给一线医护、预防和心理工作人员。谢谢！

基本信息

【团队名称】北京中医药大学循证护理研究中心

【推送作者】胡楠楠，郭红（指导老师）

【联系方式】15850656246

【完成日期】2020年2月28日

核心概要

【互助问题】

提问：新型冠状病毒肺炎患者中央导管相关性血流感染预防的证据有哪些？

【推荐意见一】

概要：根据预期用途、使用时间、感染性和非感染性并发症（如静脉炎）的风险，选择的导管类型和置管位置，建议经过培训的专业人员在超声引导下执行，以减少插管次数和其他机械并发症（如气胸、血胸）。（IB）

详解：CLABSI（中央导管相关性血流感染）是最常见的卫生保健相关感染之一，往往由于患者病情危重、合并症多、长期卧床、侵入性操作不规范等因素诱发，预防CLABSI最有效的方式就是尽量避免不必要的中央导管置管，因此医生应全面评估患者置入指征，如预计患者静脉治疗持续时间在6d以上时，考虑中央导管或外周置入中央导管（PICC）。由于腹股沟区皮温较高、靠近会阴区，感染风险最高，且有深静脉血栓形成的高风险，应尽量避免择其作为中心静脉通路。指南提出成年患者首选锁骨下静脉置管，但也要权衡患者实际情况，如患者血管解剖结构异常，在此推荐位置置管是否容易导致气胸、空气栓塞、锁骨下静脉狭窄等合并症的发生。此外，反复穿刺会延长置管时间、无菌环境暴露时间，造成血管壁损伤、病原菌乘机侵袭，由经过培训的人员在超声引导下穿刺，可确定血管解剖位置及通畅性，提高置管成功率，从而降低感染风险。

【推荐意见二】

概要：触诊穿刺部位、导管置入及维护期间要注意手卫生，佩戴无菌手套，使用最大无菌屏障，严格执行无菌技术，预防感染的发生。（IB）若无法保证无菌操作的执行（如在医疗紧急情况下置入），应在48h内尽快更换导管。（IB）

详解：手污染是引起感染的重要途径之一，而手卫生是预防感染最简单、最有效、最经济的方法，有研究表明，严格执行手卫生，可以降低感染率及交叉感染发生率、减少抗生素耐药微生物的传播，也是预防CLABSI非常重要的因素。指南规定在触诊、置管以及任何与通路装置及插管部位有关的操作前后应立刻进行手卫生。指南还提出在进行中心静脉置管或在导丝引导下更换导管（不建议重新定位穿刺）时，都应使用最大无菌屏障，即置管人员和助手都需要戴无菌手套、穿隔离衣、戴口罩和帽子，给予患者全身覆盖无菌巾。研究表明，在实施最大无菌屏障的情况下进行中心静脉置管，CLABSI的发生可降低6倍。无需常规更换导管，但若无法保证无菌操作的执行（如在医疗紧急情况下置入），应在48h内尽快更换导管。

【推荐意见三】

概要：规范使用含酒精的氯己定溶液消毒穿刺部位、通路管腔，浓度为0.5%-2%的氯己定和70%酒精。如果对其有禁忌症，可使用碘酒、碘伏等替代。(IA) 可用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖穿刺部位。（IA）敷料潮湿、松动、明显污染时，立即更换。（IB）

详解：置管和留置导管期间，不严格按照规范技术操作、不注意局部皮肤的清洁消毒，细菌会经皮下隧道逆行入血，导致CLABSI的发生。指南建议使用0.5%-2%的氯己定和70%酒精消毒穿刺部位，直径≧20cm，待穿刺部位晾干后进行置管。如果患者出汗多、管腔处有渗血，应使用无菌纱布敷料，更换时间为1d-2d，直至无渗液渗血。如无渗液渗血，无菌透明敷料更换时间为5d-7d，以避免频繁更换造成导管移位，纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换，若患者有压痛感、不明原因发热或其他症状提示感染，应立即移除敷料检查置管部位。此外，为降低感染的发生，可使用含有氯己定的敷料，但应每日评估该部位是否发生炎症、过敏等迹象。

【推荐意见四】

概要：成人患者中，预计使用中央静脉导管7天以上，使用抗菌剂(葡萄糖氯己定/磺胺嘧啶银)或抗生素(米诺环素/利福平)浸泡的中央导管。（IA）使用上述抗菌剂或抗生素浸泡的中央导管应严密监测过敏反应。（ⅢB）

详解：从抗感染导管的原理来看, 在导管表面涂上抗菌药物, 这些药物缓慢释放，可以达到较好的预防感染效果。一项比较抗菌涂层导管和非抗菌涂层导管随机对照试验的meta分析表明，抗菌涂层导管与微生物定植减少、导管相关血流感染率降低有关，但应谨慎评估患者是否有发生过敏性休克的风险。此外，在导管选择上，指南还提出隧道式中心静脉导管及经外周中心静脉导管比非隧道式中心静脉导管感染的发生率低，而完全植入式导管CLABSI的发生率最低。

【推荐意见五】

概要：使用CVC、PICC只保留满足治疗需求最小数量的端口或管腔。(IB)

详解：多腔导管能在某些方面为临床用药提供便利, 但随着管腔数的增加, 患者发生CLABSI的时间更早、感染概率也随之增加。有研究发现，单腔导管感染概率仅为双腔导管最高感染率的1/4，每增加一个附加连接装置, 感染的几率就增加一倍。因此留置导管，如若单腔导管能满足静脉治疗需求，应首选导管接头和管腔最少的CVC、PICC，减少不必要的附加装置，如选择导管不能有效满足临床治疗时，应权衡利弊后以治疗需求为主。

【推荐意见六】

概要：使用无针输液接头，用2%葡萄糖酸氯己定醇、聚维酮碘或碘伏等消毒剂消毒通路端口及接头。（IA）对于没有接受血液、血液制品或脂肪乳剂的患者，应更换连续使用的管腔，包括辅助给药和附加装置，间隔时间不必在96小时内，但至少保证每7天更换一次。(IA)对于输注丙泊酚的患者应在每6 h或12 h更换药剂时更换输液装置。（IA）

详解：导管的附加装置（如三通管、延长管）用于将药物、营养液转移到患者体内，细菌容易从其连接处侵入导管内面而定植，因此在给药、输液前，选择安全的接头、合适的消毒剂对其全面消毒有重要意义。指南还提出无针输液接头在降低导管尖端细菌定植以及导管入口细菌定植、降低CLABSI发生率等方面具有明显优势，应使用2%葡萄糖酸氯己定醇、聚维酮碘或碘伏等消毒剂消毒通路端口及接头，对其施加5-60s的机械摩擦，这样可以有效降低患者皮肤的微生物沿着导管外表面迁移进入穿刺位置的机会。对于输注非血液及血液制品或脂肪乳的患者，指南建议在4d-7d内更换附加装置，对于输注丙泊酚的患者应在6 h或12 h更换药剂时更换。在冲管封管上，首选预充式导管冲洗端口或导管腔，使用正压脉冲式封管技术，对于长期使用中央血管通路、感染高风险患者以及采取基本措施后CLABSI感染率仍无法下降的患者可使用抗菌封管液。

【推荐意见七】

概要：使用含2%葡萄糖酸氯己定的护理湿巾擦浴。（ⅡB）

详解：氯己定具有相当强的广谱抑菌和杀菌作用，同时毒性、腐蚀性、刺激性较低，使用含2%葡萄糖酸氯己定的护理湿巾擦浴后, 可在皮肤表面形成抗菌保护膜, 能够长时间有效，减少皮肤表面革兰阳性和阴性菌的滋生，抑制环境中条件致病菌、多重耐药菌的定植，但对于年龄<2个月的新生儿应慎重使用。

【推荐意见八】

概要：及时拔除不需要的血管内导管（IA）

详解：导管相关性血流感染的发生率与留置静脉导管时间呈正相关，留置时间越长，导管周围细菌定植率越高，有研究表明患者每增加1 d置管时间, 其发生CLABSI的风险增加13.00%。血管通路装置是否拔除取决于是否有不能解决的并发症或是否需要继续进行输液治疗，不能仅通过留置时间决定是否拔除，护士应做到应每天评估患者拔管指征，结合患者病情，及时拔除不需要的血管内导管，以减少导管相关性血流感染的风险。

证据来源

【检索数据库】：CNKI、VIP、WanFang Data、Pub Med、Cochrane Library、Web of science及中国医脉通指南网、美国指南网（NGC）、国际指南协作网(GIN)、苏格兰学院间指南网（SIGN）、加拿大安大略注册护士协会 (RNAO)等。

【检索关键词】：中文检索以“中心静脉置管”、“导管相关性血流感染”、“指南”、“专家共识”；英文检索以“PICC”、“catheterization and peripheral”、“ CLABSI”、“ Central lineassociated bloodstream infection”、“guideline”等。

【评 价工 具】：AGREE II

【结    果】：2部指南

[1] Ling Moi Lin,Apisarnthanarak Anucha,Jaggi Namita et al. APSIC guide for prevention of Central Line Associated Bloodstream Infections (CLABSI).[J] .Antimicrob Resist Infect Control, 2016, 5: 16.

[2] Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.[J] .Anesthesiology, 2020, 132: 8-43.

编辑排版：王禹童，北京中医药大学中医学院学生

张晓雯，北京中医药大学循证医学中心

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