冠脉搭桥术后患者使用SSRIs，出血风险是否升高？| 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了佛山市禅城中心医院心血管内科 韩巍主任，针对一项探讨SSRI类抗抑郁药用于冠状动脉旁路移植术（CABG）患者安全性的系统综述及荟萃分析进行点评。
冠心病患者是抑郁障碍的高发人群，而接受冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的抑郁患病率可能更高，手术前后可达30%-40%。既往研究发现，对于急性冠脉综合征及随后进行心脏手术的患者，抑郁症可升高其并发症的发生率及死亡率，而有效的抗抑郁治疗对于这一人群的转归具有重要意义。
选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）是抑郁障碍的一线治疗用药。基于单胺假说，此类药物可抑制中枢神经系统5-HT在神经元突触前膜中的再摄取，进而发挥抗抑郁效应。值得注意的是，SSRIs还可影响外周血小板5-HT转运，使得血小板不能合成内源性5-HT，从而抑制5-HT介导的血小板活化，理论上可能升高出血风险及随后的术后死亡率，但针对不同患者群体的影响有待进一步探讨。
近期，英国学者发表了一项对观察性研究的荟萃分析，旨在探讨针对CABG术后患者，使用SSRI对出血并发症（定义为需要输血和因出血而再手术）及30天死亡率的影响。
本项荟萃分析以2017年1月为截止时间，对PubMed、Ovid、Embase及Google学术等主流数据库的相关观察性研究进行了检索，这些研究以接受了CABG且服用SSRI的患者为研究对象，并分析了这一群体的出血转归情况。研究终点包括：（1）需要输注红细胞（≥1个单位）；（2）需要输注新鲜冰冻血浆（≥1个单位）；需要输注血小板（≥1个单位）；（4）因出血再手术；（5）30天死亡率。
共7项研究符合纳入标准，包括146811例患者，其中8978例使用SSRI，137833例未使用SSRI。主要研究结果显示：
如图1，使用SSRI轻度升高了患者接受红细胞输注的风险（OR=1.15; 95%CI: 1.06-1.26），具有统计学意义。
图1 SSRI组与非SSRI组的红细胞输注比率
如图2和图3，与未使用SSRI相比，使用SSRI对输注血小板（OR=0.93；95%CI: 0.79-1.09）或输注新鲜冰冻血浆（OR=0.96；95%CI：0.74-1.24）无影响。
图2 SSRI组与非SSRI组的血小板输注比率
图3 SSRI组与非SSRI组的新鲜冰冻血浆输注比率
如图4，使用与未使用SSRI的患者因出血再手术的发生率无差异（OR=1.07；95%CI：0.66-1.74）。
图4 SSRI组与非SSRI组的因出血再手术比率
如图5，与未使用SSRI相比，使用SSRI对死亡率同样无显著影响（OR=1.03；95%CI：0.90-1.17）。
图5 SSRI组与非SSRI组的30天死亡率比率
由此可见，SSRI虽然轻度升高了CABG患者接受红细胞输注的比率，但对于其他出血指标及死亡率转归无显著影响。考虑到抑郁对这一患者群体的显著影响，且临床识别及治疗明显不足，使用SSRI或仍利大于弊。鉴于当前证据存在较高的异质性，尚需开展进一步研究，以确定SSRI对心脏外科手术患者预后的影响。
文献索引：Eckersley MJ, Sepehripour AH, Casula R, et al.Do selective serotonin reuptake inhibitors increase the risk of bleeding or mortality following coronary artery bypass graft surgery? A meta-analysis of observational studies[J].Perfusion. 2018 Mar 1:267659118765933.
中国心血管疾病（CVD）患病率处于持续上升趋势。根据流行病学调查，中国目前CVD患者人数2.9亿，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）达1100万。心脏病的死亡率为144.79/10万。部分冠心病患者本身即存在焦虑、抑郁，而接受支架植入术治疗的患者又有70%以上出现焦虑、抑郁症状，严重影响患者的生存质量和预后。临床医生应高度重视并积极干预。
冠心病PCI术后发生焦虑、抑郁的理论包括行为医学学说、免疫学说、动脉硬化学说、心脏栓子学说、血氧含量改变学说、性格特征和心理因素学说等，最终导致脑部缺氧引起精神障碍和神经症状。另一方面，焦虑、抑郁也可引发一系列生理病理改变: 多种促凝物质和血栓释放、脂代谢异常、儿茶酚胺过量分泌等。持久的焦虑、抑郁还可诱发心绞痛、斑块形成和破裂、血栓形成、冠状动脉狭窄、免疫炎症反应增强，加剧动脉粥样硬化的进展。
心内科临床工作中，合并抑郁焦虑的患者确实比较多见，一般会给予其抗焦虑抑郁药物进行治疗，如帕罗西汀及氟哌噻吨美利曲辛，均能取得比较好的结果。当然我们亦使用西酞普兰对冠心病伴焦虑抑郁的患者进行治疗，效果似乎更优。
此外，冠心病PCI术后的患者需要常规抗血小板治疗，特别是双抗至少要应用一年，防止支架内的血栓形成。有研究表明SSRIs能够抑制血小板的活化，因此对于冠心病内科支架治疗的患者更有优势，能够强化抗血小板作用，同时并没有增加出血的风险，这也与本项研究的结果大致相符。然而这只是临床个例的观察，不能代表所有支架置入伴焦虑抑郁的患者情况，仍需要大规模临床数据加以验证。
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