病例讨论| 浙二神外周刊（第79期）---复合手术（OA-PICA吻合+介入闭塞）治疗复杂性复发椎动脉夹层动脉瘤一例
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王林，副主任医师、博士生导师，浙江大学医学院附属第二医院神经外科二病区副主任，国家卫计委缺血性卒中外科专业委员会常委，中国卒中学会重症脑血管病分会委员，中国研究型医院学会脑血管病分会委员，浙江省医学会神经外科青年委员委员，浙江省医学会神经外科分会脑血管病专业委员会委员，浙江省医学会神经外科委员会秘书，浙江大学神经外科学科点秘书。
2005年毕业于南京大学；2008年在Michigan大学做博士后研究，主要对脑血管病的机制进行深入研究；2012年在Cornell大学Presbyterian医院访问期间学习脑血管病的手术治疗和接受颅底外科的手术训练；2015年当选浙江省医坛新秀，每年手术量近400台，以各种搭桥手术、复杂脑血管病和颅底肿瘤为主。先后主持国家自然科学基金、钱江人才计划、浙江省自然科学基金、浙江省卫生厅、教育厅课题；发表SCI论文共21篇（其中2篇IF>9.0）；作为主要人员（内容脑血管病的外科治疗）获得中华医学会科技进步二等奖、浙江省科技进步一等奖、浙江省科技进步三等奖；作为副主译翻译《颅内动脉瘤手术视频图谱》（2015年）。
病史简介
患者，男，57岁，因“右椎动脉动脉瘤栓塞术后11月，随访发现复发半年”入院。
患者于2015-12-5因“突发头痛复视2天”在外院就诊，查头颅DSA提示右侧椎动脉夹层动脉瘤，动脉瘤累及小脑后下动脉，行支架+弹簧圈栓塞治疗并保留PICA（图1）。术中动脉瘤破裂，脑室积血，脑积水，经多次脑室外引流后，意识转清，好转出院。术后4月患者复查DSA提示动脉瘤复发（图2），当时外院建议其继续观察，定期复查。2016年10月外院再次复查DSA提示动脉瘤增大，为求进一步治疗遂来我院就诊。
患者既往有高血压病史5年，目前服用药物治疗，血压控制可。本次入院查体：意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双额可见引流手术切口，愈合好，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性。
图1. A：11月前发病后DSA检查提示右侧椎动脉夹层动脉瘤，小脑后下动脉从动脉瘤体发出；B：行介入栓塞术后提示载瘤动脉及小脑后下动脉保留。
图2.术后4月复查头颅DSA提示动脉瘤复发。
诊治经过
入院后再次行三维DSA检查，提示右侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞术后复发，动脉瘤约5mmX6mm大小（图3）。经术前科室讨论，认为再次栓塞动脉瘤或夹闭均不可行，尤其是考虑动脉瘤内有小脑后下动脉分支，如果闭塞动脉瘤势必影响小脑后下动脉供血，引起严重后果。决定在复合手术室行右侧枕动脉-小脑后下动脉搭桥+载瘤动脉瘤闭塞。
图3. 本次入院复查DSA提示复发动脉瘤较前增大。
手术过程
手术在我院新启用的复合手术室进行。先行手术解剖、分离及暴露枕动脉(OA)。将颈部肌肉根据解剖走形，分块从枕部附着点切开后钝性分离，在头夹肌和最长头肌下方可见枕动脉，沿其走形将枕动脉分离到乳突下方备用。继续将枕部肌肉分块完整游离，暴露寰椎、枕髁关节、环枕筋膜等结构，可见右椎动脉入颅处，铣刀铣开枕部骨窗和寰椎后弓到中线部位。剪开脑膜，可见颈髓、延髓、扁桃体等结构，中线部位可见小脑后下动脉(PICA)的袢，将准备好的枕动脉(OA)修建外膜后，阻断PICA袢的两端，然后剪开PICA，行OA-PICA端侧吻合，吻合完成后，ICG造影显示吻合口通畅良好（图4及手术视频）。
图4.A：可见PICA（星号）位于延髓背外侧；B：将修剪好的OA（箭头）端侧吻合于PICA（星号）上；C：ICG造影显示吻合口通
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手术完成后一期行脑血管造影，显示右枕动脉吻合口通畅（图5），再行椎动脉造影，选用弹簧圈7枚闭塞动脉瘤及右侧椎动脉（图6）。
图5. 术中一期行脑血管造影提示吻合口通畅，箭头所指为吻合口，A为侧位，B为正位，C为三维重建。
图6. 术中将椎动脉完全闭塞。
术后予阿司匹林抗凝，扩容等治疗，患者恢复良好，无饮水呛咳，无其他神经功能障碍。(图7)
图7. 术后一周，患者恢复良好
讨论
椎动脉夹层动脉瘤是后循环常见的动脉瘤，由于椎动脉走行较深，该类动脉瘤首选血管内治疗。血管内治疗分为闭塞血管和重建血管两种。其中椎动脉-小脑后下动脉分叉部动脉瘤最为常见，处理也最为困难[1]。随着介入材料和技术的进步，现在更多医生尝试血管内重建血管治疗，即使用支架辅助结合弹簧圈栓塞动脉瘤，但椎动脉夹层动脉瘤的血管壁存在病变，栓塞以后动脉瘤复发比例较高。而且由于支架治疗后需长期服用抗凝药物，大大增加了动脉瘤复发后破裂出血的风险，因此，这类复发动脉瘤的处理相当棘手。治疗这类复杂动脉瘤，通过血管吻合+载瘤动脉闭塞成为了最佳途径[2]。这种方法可以最大程度避免脑缺血的发生，降低术后出现并发症的几率，提高患者生活质量。同侧OA-PICA吻合术是此类手术的基本术式[3,4]，双侧PICA吻合术等可以作为备选的吻合方式。
该报道就是一个典型病例，外院尝试用单纯介入的方法治疗，术中出血致使患者情况一度恶化，虽然最后好转，但是动脉瘤在不到1年的时间内明显复发。我们采用血管吻合+栓塞的方法取得了不错效果，有几点体会。
一、保留正常脑血管；作为脑血管外科医师，要强调“保留正常脑血管”的理念。对于一些复杂的动脉瘤，有报道最后在“没有办法”的时候，只能牺牲血管来治疗动脉瘤。比如PICA、PCA等的牺牲，虽然不是每一个患者都会出现问题，但是仍然把患者推向了一个不可预测的危险状态。我们不能因为“部分患者安全”，而把部分患者推向“不安全”，我们的目标应尽可能朝100%安全努力。就算通过一些BOT的评估，认为相对安全的患者，也不应轻易牺牲血管，因为这种安全是相对，也不少报道BOT耐受的患者，术后出现梗塞。退一步讲，就算牺牲掉这些血管术后没有出现症状，但是仍然相当于在拆除出血性“炸弹”的同时，埋下一枚缺血性“炸弹”。我们不可小觑这些缺血性“炸弹”的危害，这些病人的脑血流储备肯定低于正常人群，随着时间推移、年级增加，这些“炸弹”随时会发作，引发神经功能衰退、脑梗塞等一些列问题；而且其他血管也可能因为长期高负荷代偿而出现血管血流相关的一些毛病。所以，不能轻易牺牲血管，所谓的“没有方法”，其实在大的综合性神经外科中心完全可以通过血管吻合这一技术去解决。
二、OA-PICA吻合的利弊：该术式耗时较长、过程复杂，主要有以下两个难点：（1）游离枕动脉和肌肉。枕动脉一般在二腹肌后腹下缘起源于颈外动脉后外壁，沿二腹肌后腹向上，然后转向二腹肌后腹深面，内侧紧邻颈内静脉，行于寰椎横突前上方，接近乳突尖或二腹肌沟转向内侧走行，途中经胸锁乳突肌、头夹肌和头最长肌深面（少数再浅面），在上项线下方的头半棘肌后面继续向内侧行走，经过斜方肌、头半棘肌的上方附着点，在此穿过斜方肌附着点至上项线，与枕大神经相伴，继续在头皮浅筋膜内上行，远端分布于头皮。该手术要按颈部肌肉、血管解剖层次予以分离，要求术者熟练掌握解剖，且过程较繁琐；（2）吻合部位较深，一般采用中等长度的血管吻合器械，对术者的显微外科技巧要求很高。虽然OA-PICA吻合相对于PICA-PICA吻合更加繁琐困难，但它也具备以下优点：①受PICA自身条件的影响较小，因为OA活动度较大，所以吻合口的选择较自由，不会因为PICA位置、硬化斑块等影响搭桥的进行；②血流较大，所以通畅性更好，且能更好替代脑的血流而不影响对侧PICA；③因为对侧PICA不影响，所以手术的安全性更高。
PICA-PICA侧侧吻合相对医师而言，可能更简单易行，更容易接受。但是术者在做过一些PICA-PICA吻合后，现在更愿意首选OA-PICA吻合，原因如上述。我们曾有两例病例采用PICA-PICA吻合，因为PICA行程或粥样斑块问题导致手术失败，其中一例预后不良。
本例手术在我们新启用的复合手术室完成，复合手术室为复杂脑血管病的治疗带来了诸多好处，其优势已在前期周刊中阐述，本文不再重复。
参考文献
1. 李萌，张鸿祺，凌锋等. 累及小脑后下动脉起始部的椎动脉夹层动脉瘤的治疗。中华神经外科杂志.2008.24:184-187．
2. Quinones-Hinojosa A, Lawton MT．In situ bypass in the management
Of complex intracranial aneurysms：technique application in 13 patients．Neurosurgery，2005，57(1 Suppl)：140-145．
3. Yamamura A, watanade Y, Saeki A.Dissecting aneurysms of the intracranial vertebral artery. J Neurosurg, 1990,72: 183-188.
4. Wetjen NM, Link MJ, Reimer R, et al．Clinical presentation and surgicalmanagement of dissecting posterior inferior cerebellar artery aneurysms：2 case reports. SurgNeurol, 2005，64: 462-467．
（本文由浙二神外周刊原创，陈挺主治医师整理，王林副主任医师审校，张建民主任终审）
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