抗击新冠病毒肺炎，营养支持治疗刻不容缓！

Original 药事网药事网 2022-10-09

药事网—中国互联网药师集团，北京科技记者编辑协会成员单位。来药事网，加入超过4000位医院药师和医生的实名制社群。

2019年12月以来，一种由冠状病毒家族成员导致的呼吸系统疾病，首先在武汉地区爆发，发展迅速，席卷全球。截至目前，我国境内外累计确诊病例已超3万例。世界卫生组织(WHO)2020年1月12日将其病原体命名为新冠状病毒（2019-nCoV）。新型冠状病毒感染患者，以发热、乏力、干咳为主要表现，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出现凝血功能障碍等。目前，新型冠状病毒患者没有特效治疗药物，还是以对症治疗为主，其中重型及危重型患者，除给予呼吸支持、循环支持外，还需要积极关注营养支持治疗，发挥基础治疗作用，提高机体免疫力，从而发挥抗病毒作用[1-2]。

重症肺炎容易导致营养不良，加重病情

新型冠状病毒导致的重症肺炎患者由于感染、发热、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭的存在，机体处于高分解代谢状态，能量及蛋白质的需求增加，加之一种或多种基础疾病，易出现严重营养不良，营养不良使患者的呼吸肌收缩功能、肺功能、免疫功能等严重受损，致使感染加重，是重症肺炎难治和加重的重要原因。重症肺炎患者伴有呼吸功能不全，此类患者发生营养不良归因于机体代谢应激性增高，代谢紊乱，以及能量与供求的失衡。主要表现为：一，患者因为感染、发热、机械通气治疗使机体处于高分解代谢、高应激反应状态，能量消耗明显；二，机体出现代谢紊乱，糖异生增加，出现胰岛素抵抗，糖代谢障碍，随之蛋白质分解代谢增加，机体出现负氮平衡；三，其他相关并发症如腹泻等，带来的胃肠道功能障碍致使患者存在营养摄入不足。因此当机体出现营养不良，肌肉蛋白合成减少，呼吸肌功能降低，出现呼吸肌无力，进而加重病情[3]。

全程营养管理，尽早营养干预

基于2019版《新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）》建议全程营养管理，动态评估患者的营养风险，及时给予营养支持，强调尽快达到目标能量[2]。对于营养风险筛查，建议使用NRS2002评分工具，对于NRS2002评分≥3分的患者，要尽早给予营养支持。

联合肠内肠外营养，提高呼吸肌功能

重症肺炎合并有ARDS患者，营养支持的目的是防止营养不良发生或纠正营养不良状态，促使蛋白质及能量代谢取得平衡，提高呼吸肌功能，减少并发症，提高治愈成功率。按照中华医学会肠外肠内营养学分会《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》[4]，营养支持治疗方法：按照五阶梯方法实施营养治疗，膳食+营养教育、ONS、管饲、SPN及TPN。临床上经常用的营养支持疗法方式包括肠内营养支持治疗（EN）和肠外营养支持治疗（PN）。

在重症肺炎ARDS早期，患者常有肺水肿，建议选择高能量密度肠内营养制剂，限制水分过度摄入，在ARDS后期，肺水肿消退，选择非浓缩型肠内营养制剂为宜。按照2018年ESPEN重症营养指南，应根据患者病情合理选择营养支持途径及启动时机，若患者可自主进食首选ONS；若无法自主进食，则建议尽早（48小时内）启动肠内营养；对于存在经口进食或肠内营养禁忌症的患者，需要3-7天内启动肠外营养[5]。在肠内营养摄入不足时联合肠外营养可平衡肠内营养可能带来的腹泻，呕吐甚至吸入性肺炎或能量摄入不足的风险，和肠外营养可能导致的血糖/血脂升高的风险[6]。此外，如果患者出现应激性胃肠道粘膜损害及消化道出血，使肠内营养难以实施，应尽快联合肠外营养[7]。国内外主流指南和新冠肺炎快速建议指南中推荐：尽快达到目标能量[2]。在选择肠内营养制剂的种类及肠外营养制剂的配方时均应考虑减少糖的比例，从而减少二氧化碳的产生，减轻患者肺部损伤；增加蛋白质的比例，从而促进蛋白的合成，提高呼吸肌功能和机体抵抗力[8]。

补充ω-3脂肪酸和谷氨酰胺，对抗炎症反应，调整炎症平衡，提高机体免疫力，减少机械通气时间

重症肺炎导致ARDS患者的重要病生理特点是体内存在过度的炎性反应和炎性反应失衡，大量炎性介质（如TNF-α，IL-1β）的瀑布式释放和氧化应激，引起肺泡上皮和内皮细胞损伤，导致肺间质水肿等病生理改变[7，9]。有报道指出ARDS患者病死率高达30~40%[9]，因此抗炎治疗和免疫调节是治疗的重要手段，以改善ARDS临床症状，降低病死率。富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼油，可有效抑制局部肺组织炎症介质释放，改善肺功能及预后。鱼油在ARDS治疗中可通过抑制炎性反应、减轻氧化应激和调控免疫状态而发挥作用。鱼油可以改善ARDS患者的肺功能，改善氧合，减少机械通气时间，降低病死率。一项对661例重症病人应用不同剂量的肠外鱼油脂肪乳的研究显示：鱼油剂量为0.23g/（kg.d）时，ICU 住院时间最短，0.1~0.2g/（kg.d）时病人存活率最高，0.15~0.20g/（kg.d）时抗生素用量最少，衰竭器官数目明显减少[7,9]。因此建议尽早使用鱼油可能会使病人获益。目前不少研究证明了不同成分的肠内营养对于减少重症患者感染发生率、缩短住院时间、降低死亡率等方面的作用，如添加鱼油等[10-11]。一项多中心前瞻性随机对照试验进一步验证了免疫增强型肠内营养能显著降低重症患者感染发生率和死亡率[12]。

中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》[13]、中华医学会肠外肠内营养学分会《CSPEN成人围手术期营养支持指南》[14]、欧洲临床营养与代谢学会《ESPEN重症营养指南》[5]及美国肠外肠内营养学会和美国重症学会《ASPEN/SCCM重症营养指南》[15]均推荐在肠内和或肠外营养中添加鱼油脂肪乳剂。

除了鱼油脂肪乳剂之外，谷氨酰胺作为免疫营养素的一种，在患者的营养支持治疗中也发挥着重要作用。《ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery》[16]推荐在肠内营养摄入不足的患者可考虑使用谷氨酰胺。既往研究[17-18]表明：谷氨酰胺是人体细胞外液及细胞内液中含量最高的游离氨基酸，占游离氨基酸含量的50％以上，是快速分化细胞特别是肠上皮细胞和免疫细胞的能源物质，具有维护和修复肠黏膜屏障、维持免疫细胞功能以及抗氧自由基损伤的作用。脓毒症、创伤、大手术或者其他应激状态时，体内谷氨酰胺耗竭，而组织器官对谷氨酰胺的需求增加，结果导致谷氨酰胺严重缺乏进而影响组织器官功能和临床结局(患病率、住院天数、病死率)；添加谷氨酰胺的肠外营养可以纠正负氮平衡，促进蛋白质合成，保护肠道屏障，改善免疫功能，从而改善结局。一项国内的随机对照研究的结果也发现：接受肠外途径添加的谷氨酰胺的患者与对照组相比，减轻了过度的炎症反应，改善了肺功能[19]

合理营养，攻战疫情

CSPEN《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》[4]中指出：营养治疗是基础治疗手段，是新冠肺炎患者综合治疗措施的核心内容之一；优先使用中长链脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例。《新型冠状病毒感染：医院药学工作指导与防控策略专家共识（第一版）》亦明确指出对进行营养支持治疗的新冠肺炎患者开展专业的药学监护工作。希望药学及临床专家同道能够重视营养支持治疗在应对新冠肺炎患者的诊疗地位。新冠治疗忙，营养莫相忘；万众齐心抗，病毒必消亡。

【参考文献】

[1] 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）. 国家卫健委.http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml

[2] 靳英辉, 蔡林, 程真顺, et al. 新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版). 解放军医学杂志.2020;45(1):1-20.

[3] 吴国豪, 庄秋林, 奚秋磊, et al. 临床营养治疗理论与实践. 上海：上海科学技术出版社. 2015:478-81.

[4] 中华医学会肠外肠内营养学分会关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议.中华医学会肠外肠内营养学分会. https://www.cma.org.cn/art/2020/1/30/art_2928_32261.html

[5] PierreSinger, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive careunit. 2018;1-32

[6] 靳峰妮, 范旻. 重症肺炎的营养治疗研究进展. 现代医药卫生. 2015;31(16):2443-5

[7] 刘松桥, 杨毅. 鱼油在急性呼吸窘迫综合征治疗中的临床价值. 中国实用外科杂志. 2010;30(11):963-5.

[8] 张懿韵,秦德英等. 高能低糖肠内营养液改善机械通气COPD患者的临床疗效.中国临床营养杂志,2006,14(1):33-36.

[9] 章黎,王新颖. ω-3 多不饱和脂肪酸在急性肺损伤中的应用进展. 肠外与肠内营养 2011;18(2):117-20.

[10]Heyland D K, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: A criticalreview of the evidence. Intensive Care Med. 1993; 19(8): 435-442.

[11]Bihari D. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial ofenteral immunonutrition in the critically ill. Guy's Hospital Intensive CareGroup. Critical Care Medicine. 1998; 26(7): 1164-1172.

[12]Galbán, et al. An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate andepisodes of bacteremia in septic intensive care unit patients. Critical CareMedicine. 2000; 28(3): 643-648.

[13] 中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》. 中国实用外科杂志 2007;27(1):1-6

[14] 中华医学会肠外肠内营养学分会《成人围手术期营养支持指南》. 中华外科杂志. 2016;54(9):641-57.

[15]McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of NutritionSupport Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical CareMedicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 159-211.

[16]Weimann A, et al. ESPEN Guideline: Clinical nutrition in surgery. ClinNutr.2017;36(3):623-650.

[17] YoungVR，Ajami AM．Glutamine：the empemr or his clothes? J Nutr,2001,131(9Suppl)：2449S-2459S．

[18] CetinbasF，Yelken B，Gulbas z．Role of glutamine administration oncellular immunity after total parenteral nutrition enriched with glutamine inpatients with systemic inflammatory response syndrome[J]．J Crit Care,2010,25(4)：661．el一6．

[19]崔莹,吴春雪,贾春梅,等.丙氨酰谷氨酰胺对ALI患者肺保护机制的研究.河北医药.2012,34(2): 181-183

药事网发起"中国药师上前线"活动！

与您一起关注“新型冠状病毒肺炎”，每日更新各地疫情动态，汇集权威资讯、最新科普知识，共同守护您和家人的健康。

新型肺炎专区

《美国疾控：预防新型肺炎传播给家人和社区中其他人的暂行指南》

中国药师上前线专区