睾丸网扩张症
超声新手福利：睾丸网扩张症
看一则病例先。
患者男，84 岁，原本因右侧腹股沟疝就诊，临床为明确诊断申请行阴囊超声检查。
超声检查发现双侧睾丸大小、形态正常，包膜光滑，于右侧和左侧睾丸实质中上部分别可见范围约 28 ×12 mm 和 27×10 mm 的 「蜂窝样」无回声区（图 1），边界清晰，CDFI 示无回声区内未探及明显血流信号（图 2）。
超声提示为双侧睾丸网状扩张症。
图1 睾丸内可见约 2/3 区域呈 「蜂窝样」无回声区
图2 CDFI 示无回声区内未探及明显血流信号
睾丸网是睾丸内部的正常结构，为精直小管在睾丸纵隔内相互沟通、吻合，交织成网状而形成（图 3）。由生精小管产生的精子则经睾丸网出睾丸进入附睾。
图 3 睾丸网示意图
睾丸网扩张症又称睾丸网囊性变形或睾丸网管样扩张，临床相对少见，但也有研究发现，尸检和手术标本中其发生率近 2%，其具体病因尚不完全明确。
睾丸网扩张症更常见于老年人，多为双侧睾丸受累，为良性病变，无需进行医疗干预，可定期复查。
超声上，睾丸网扩张症表现为睾丸实质内大小不等的、 「网格状」或 「蜂窝样」无回声区，壁薄光滑，与正常睾丸组织分界清晰，可占据整个睾丸大部分或小部分，主要分布在睾丸纵隔邻近区域。彩色多普勒示无回声区内无血流信号。
睾丸网扩张症主要需与睾丸内精索静脉曲张、睾丸囊性畸胎瘤等相鉴别。
睾丸内精索静脉曲张少见，二维超声上与睾丸网扩张症相似，但 Valsalva 动作睾丸内精索静脉可探及血流信号。
睾丸囊性畸胎瘤多表现囊实性混合性或杂乱回声团，常伴有钙化灶。
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精索静脉曲张常见，而睾丸内静脉曲张（Intratesticular Varicoceles，ITV）较罕见，患病率为 0.4%～1.7%，可发生于睾丸纵膈、被膜下或二者同时发生。目前 ITV 的病理生理机制和临床重要性并不明确，其超声征象也具有差异性。土耳其的 Emre Ünal 博士根据既往文献资料为此进行了综述分析，文章发表在 2017 年第 11 期的 J Ultrasound Med 杂志上。
作者指出，既往文献发现 ITV 更常发生于睾丸萎缩或伴有同侧精索静脉曲张患者，因此有学者认为，可能系因睾丸实质体积的减少，其紧密性及牢固性降低，随之形成潜在腔隙，从而使得静脉扩张填充。临床上，睾丸固定术后可出现睾丸萎缩，并可导致睾丸内静脉曲张，可能支持「睾丸萎缩与 ITV 存在因果关系」的观点（图 1）。
图 1 年轻患者右侧睾丸纵隔内 ITV，既往有右侧睾丸固定术史。图 A 二维超声显示右侧睾丸体积明显缩小，纵隔内可见迂曲管状结构；图 B 和图 C 为 CDFI 清楚显示反流（箭头），无精索静脉曲张征象
既往众多研究中，多数病例显示 ITV 与同侧精索静脉曲张有关。作者认为，长期精索静脉曲张可能会导致同侧睾丸体积缩小，早期周边部组织密度明显降低，超声上可识别睾丸被膜下的 ITV（图 2）。随着睾丸继续萎缩，其中心区域睾丸内静脉曲张也随之发生（图 1 和图 3）。作者认为，睾丸内静脉曲张是睾丸萎缩的结果而不是原因。
图 2 年轻患者左侧睾丸被膜下的 ITV。图 A 二维超声显示左侧睾丸被膜下管状结构（箭头）；图 B 和图 C 彩色多普勒显示睾丸内静脉反流（箭头）。该患者并无睾丸萎缩征象，但可发现同侧精索静脉曲张（星号）
图 3 30 岁男性双侧睾丸萎缩，睾丸纵隔内 ITV，曾行双侧精索静脉曲张手术。图 A 和图 B 彩色多普勒显示右侧睾丸纵隔内睾丸内静脉曲张伴反流（箭头）；图 C 和图 D 示双侧睾丸体积均减小，右侧（箭头）比左侧（星号）萎缩更明显
ITV 最主要的临床症状是男性不育和慢性阴囊疼痛，主要为超声检查偶然发现。作者发现，睾丸内静脉曲张可能导致其内的静脉血栓形成，可表现为急性阴囊疼痛，此时易与其他导致阴囊疼痛的原因（如睾丸扭转）混淆（图 4）。有报道术前诊断为嵌顿性腹股沟疝，术后证实为为睾丸精索蔓状静脉血栓，也有单侧睾丸内静脉血栓导致肺栓塞的报道。因此，处理这些静脉血栓时要格外小心。
图 4 老年患者的急性睾丸内静脉血栓及同侧精索静脉曲张。图 A-C 左侧睾丸二维和 CDFI 显示急性睾丸内静脉曲张血栓形成（箭头）；图 D 和图 E 可显示同侧精索静脉曲张（箭头）；图 F CDFI 显示血栓近端部分管腔通畅（箭头）；图 G 抗凝治疗 3 月后 CDFI 显示睾丸内静脉曲张部分管腔通畅（箭头），仍有残余血栓，睾丸实质内可见局限性低回声区（星号），为静脉性梗塞
左侧睾丸内静脉曲张似乎更易形成血栓，其原因包括：（1）左侧睾丸静脉更长并且呈直角汇入左肾静脉；（2）左侧睾丸动脉跨过左肾静脉并可能压迫它；（3）乙状结肠扩张可能压迫左侧睾丸静脉。
睾丸内静脉血栓的诊断常依赖于超声检查，慢性静脉血栓在超声上可显示受累静脉管腔内血栓或隔膜形成（图 5），而急性充满型睾丸内静脉血栓在超声上可表现为低回声病灶，易与睾丸肿瘤混淆。
图 5 年轻患者的睾丸被膜下和纵隔内 ITV。图 A 二维超声显示左侧睾丸纵隔内和被膜下扩张的管状结构，其中被膜下曲张的静脉管腔内可见分隔样回声，为血栓形成前征象（箭头）；图 B 和图 C 彩色多普勒显示睾丸纵隔内静脉曲张并反流（长箭头），以及被膜下睾丸内静脉曲张的湍流（短箭头）。还可见同侧精索静脉曲张（星号）和左侧睾丸萎缩
作者总结指出，睾丸内静脉曲张可能是睾丸体积减少所致，其确切病理生理机制有待进一步研究。急性睾丸内静脉血栓形成可出现急性阴囊疼痛，应注意与其他导致急性阴囊疼痛的原因相鉴别。
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