【循证抗疫互助行动】证据报告-患者压力性损伤预防及处理

发起单位：

北京中医药大学国际循证中医药研究院

北京中医药大学循证医学中心

北京GRADE中心

Cochrane China Network 翻译与证据传播组/中医组

 “循证抗疫互助行动” 得到来自全国12个省和直辖市的21支专业循证团队的积极响应，其中循证护理团队5支；另有心理学和公共卫生团队的大力支持。

 “循证抗疫互助行动”通过问卷获取目前抗“疫”一线工作者们最主要的亟待解答的临床问题，请加入行动的专业团队帮助解答，并及时将证据反馈给临床和公众。

本公众号（BUCM循证医学精视角）会持续推送从一线收集到的临床问题的证据，点击底部“阅读原文”填写问卷。敬请关注并帮忙转发给一线医护、预防和心理工作人员。谢谢！

基本信息

【团队名称】北京中医药大学循证护理研究中心

【推送作者】胡楠楠  郭红（指导老师）

【联系方式】15850656246

【完成日期】2020年2月28日

核心概要

【互助问题】

提问：新型冠状病毒肺炎患者压力性损伤（包括医疗器械相关压力性损伤）的预防及处理有哪些推荐意见？

【推荐意见一】

概要：对入院患者综合评估，如活动受限、营养不良、摩擦和剪切力大、糖尿病、需要长时间使用医疗器械等患者有发生压力性损伤的高风险。（A级证据，强推荐）

详解：压力性损伤是指皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位。引起压力性损伤的常见因素包括力学因素、营养状况、皮肤湿度、器械使用时间等，此举目的在于确定那些压力性损伤高风险的患者，以便能够制定个性化的干预措施，预防压力性损伤的发生。国际上常用的风险评估工具有目前已有 Braden 量表、Norton量表、Waterlow 量表等多种成熟的压疮风险评估工具等，这类工具在一定程度上可预测压力性损伤的发生，但当前尚缺乏评估器械相关压力性损伤的特异工具，国内有学者构建了ICU MDRPI风险评估量表，对危重患者MDRPI的发生能够早期预警，为采取措施保护皮肤提供一定依据。

【推荐意见二】

概要：根据患者的活动能力、皮肤和组织耐受性、一般医疗状况和整体治疗水平，确定变换体位的频率。（B2级证据，弱推荐）

详解：活动受限被认为是压力性损伤发展的重要条件，指南提出应根据个体差异性如组织耐受性、活动能力、医疗状况、治疗目标、皮肤状况、躯体舒适度等，为患者制订定时翻身计划，虽然目前尚不清楚有效预防压疮的最佳翻身间隔时间，但多项证据表明定时翻身可以分散身体受压部位承受压力的强度和持续时间, 而且在翻身过程中可对受压局部进行评估，根据当时评估结果动态调整护理，有利于尽早识别皮肤改变，继而采取干预措施，显著降低压力性损伤的发生风险及损伤进展。

【推荐意见三】

概要：需特别注意高风险部位如骨突处、局部或全身水肿患者、与医疗器械持续相接处皮肤，应增加评估次数，注意保护受压部位和周围组织。（专家建议）

详解：依据临床环境及个体差异，对患者展开动态评估，包括评估皮肤的完整性、温度、湿度、皮下脂肪厚度、水肿情况及与器械接触部位的感知觉情况等，尽早识别压力性损伤的早期迹象。2019 版《预防和治疗压力性损伤：快速参考指南》中指出，器械相关压力性损伤（DRPI）是体外器械产生压力而造成皮肤和/或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，损伤形状与器械形状一致，占院内获得性压力性损伤发生率可以高达31.3%，因此临床上需要对器械相关压力性损伤给予足够的关注。2014版《国际性压疮防治指南》指出，针对医疗器械连接处和周围皮肤每天至少进行两次评估，注意查看周围组织有无压力相关性损伤的迹象，对于局部或全身水肿的患者，评估频率应增加，每班次应该进行至少一次的评估。此外，对这些存在压力性损伤高风险的患者可实施皮肤护理方案，包括：保持皮肤清洁，发生尿失禁及时清洁皮肤，避免使用碱性肥皂和清洁剂，使用敷料保持皮肤干燥，全身营养支持，可考虑使用较低摩擦系数的纺织品或柔软的硅胶多层泡沫敷料保护局部皮肤和周围组织。

【推荐意见四】

概要：确保医疗器械型号正确、佩戴合适, 避免过度受压。（B2级证据，强推荐）确保医疗器械妥善固定, 在不造成额外压力的情况下避免移位。（B2级证据，强推荐）

详解：临床上大多医疗器械都由硬性材料制作, 弹性、活动性较差, 压力较大且容易造成摩擦，指南建议临床应根据器械的材质、特性、使用时间、频率等，对机构内的医疗器械进行审查和选择, 尽可能减少器械压力、剪切力造成的损伤，尤其新型冠状病毒确诊患者行面鼻罩机械通气时，肌层较薄、脂肪组织缺乏的耳后、鼻脊处、两颧骨处等由于压迫造成红肿、疼痛、溃破，易形成医疗器械相关压力性损伤（MDRPI），应注意选择材质柔软、更可塑、对皮肤压力较小的面鼻罩。此外，临床常见的的易引起MDRPI的医疗器械还包括：氧气运输和监控设备 (如脉冲血氧监测仪) 、喂养管 (如胃管、空肠管) 、气管内设备 (如气切管道和绳结/带) 、尿道和肠道辅助排泄管道 (如留置导尿管) 、肌肉骨骼康复装置 (如颈托夹板和吊带)等，为确保其安全发挥作用，临床上往往需要其他材料 (如胶带、绳子、敷料) 固定，这在一定程度上会增加摩擦接触，不利于接触部位的评估，固定不当时, 器械治疗作用减弱，引起局部皮肤发生损伤的风险也更大，所以应尽可能在不造成额外压力的情况下妥善固定、避免移位。

【推荐意见五】

概要：使用预防性敷料来预防医疗器械相关压力性损伤（B1级证据，弱推荐）

详解：指南提出预防性敷料包括如泡沫敷料、透明薄膜敷料和水胶体敷料等均可以预防压力性损伤，选择时需要综合考虑敷料防水能力、是否便于使用和移除、是否便于定期评估皮肤，此外，还要考虑敷料应用的解剖位置以及正确的敷料尺寸。尤其对于行机械通气的新冠肺炎确诊患者，在鼻插管周围、氧气面罩下方、气管切开造口周围等处使用敷料，都可显著减少头面部MDRPI的发生，一项关于降低无创正压通气（NIPPV)患者鼻部医疗器械相关压力性损伤发生率的Meta分析结果表明，水胶体和泡沫敷料更具优势。此外，在使用敷料预防器械相关压力性损伤以及受损皮肤的管理中，要注意避免使用多层敷料增加额外的压力，去除粘胶类敷料时，可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行0°方向移除敷料，以免造成皮肤损伤。若患者对敷料材质过敏或敷料发生损坏、移位、松动或过于潮湿，应及时更换其他敷料。敷料使用参考步骤：①清洁面部易发生 MDRPI的部位。②使用液体敷料喷洒或涂抹于易发生MDRPI部位，待干。③根据面部轮廓裁剪超薄泡沫敷料或者水胶体敷料合适尺寸。④采用无张力方法黏贴，将超薄泡沫敷料或水胶体敷料贴于易发生MDRPI的高危部位。

【推荐意见六】

概要：医学条件允许时, 立即去除可能引起压力性损伤的医疗器械或变换压迫位置。（专家建议）

详解：研究表明，器械使用时间越长，相关压力性损伤发生的风险越高。如非不能避免，安置体位时应尽量避免皮肤与医疗器械直接接触。使用医疗器械时应根据需要为器械提供支撑, 以减少其带来的压力和剪切力。此外，应该尽可能交替使用或重新安置医疗器械位置，使压力再分布，减小剪切力，并应该保持医疗器械下皮肤的清洁干燥和适度湿润，在医学条件允许的情况下, 立即去除可能引起压力性损伤的医疗器械。

【推荐意见七】

概要：监测压力性损伤进展，应选择统一的标准全面评估，也便于伤口愈合过程中前后对比，压力性损伤伤口护理时合理选择敷料，及时进行伤口清洗及清创术治疗。（B2级证据，强推荐）

详解：发生压力性损伤后后，应全面、系统、动态地评估并记录伤口情况。评估内容包括：①部位；②面积和深度（有无窦道、潜行）；③分期；④气味；⑤渗液量、颜色、性质；⑥创面及创面周围皮肤情况；⑦疼痛等。建议伤口清洁方法：①每次更换敷料时，须清洁压疮伤口及伤口周围皮肤。②常规选择无菌生理盐水进行清洁。③建议采用擦拭或冲洗等方式，避免伤口组织损伤。④不建议对稳定的干燥焦痂进行湿润处理。⑤谨慎清洗带有窦道、潜行的压疮，避免冲洗液残留。

伤口敷料可达到预防或治疗伤口感染、吸收伤口渗液、填塞伤口腔隙、减轻伤口水肿、溶解坏死组织等目的，每种敷料都有其优、缺点和适用的伤口类型，须根据敷料特性和伤口情况选择使用，指南建议：①应用水胶体、水凝胶、聚合敷料治疗非感染类/II期压力性损伤。②应用水凝胶敷料治疗渗液较少的Ⅲ/Ⅳ期压力性损伤。③应用藻酸盐敷料治疗存在中等渗液的Ⅲ/Ⅳ期压力性损伤。④对于存在大量渗液、深度Ⅲ期/Ⅳ期、感染类的压疮伤口，应用高吸水性敷料，并配合医生采取物理治疗、伤口负压治疗、外科手术治疗等措施。⑤对于伴有微生物重度定植或局部感染的压疮伤口，应根据伤口细菌培养结果，选择外用杀菌剂或消毒剂。⑥若伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，且局部有波动感、怀疑形成脓肿，确诊后应配合医生行脓肿切开引流。⑦若出现伤口感染播散或全身感染症状，应遵医嘱应用抗生素；若伤口存在坏死组织，建议实施清创。

证据来源

【检索数据库】：CNKI、VIP、WanFang Data、Pub Med、Cochrane Library、Web of science及中国医脉通指南网、美国指南网（NGC）、国际指南协作网(GIN)、苏格兰学院间指南网（SIGN）、加拿大安大略注册护士协会 (RNAO) 、美国国家压疮咨询委员会 (NPUAP)、欧洲压疮咨询委员会 (EPUAP)。

【检索关键词】：中文检索以“压疮”、“压力性损伤”、“器械相关压力性损伤”、“指南”、“专家共识”；英文检索以“pressure sores”、“ pressure injury”、“Instrument related stress injury”、“guideline”等。

【评 价工 具】：AGREE II

【结    果】：1部指南，1部共识

[1]   European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/lnjuries: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA:2019.

[2]   马玉芬,成守珍,刘义兰,刘戈,刘华平,刘莹,孙红,李芳芳,李峥,李艳梅,李真,吴欣娟,宋葆云,张晓静,金静芬,赵艳伟,曹晶,焦静,温贤秀,薄海欣.卧床患者常见并发症护理专家共识[J].中国护理管理,2018,18(06):740-747

编辑排版：王禹童，北京中医药大学中医学院学生

张晓雯，北京中医药大学循证医学中心

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