良好的基层医疗体验：开启抗抑郁治疗的钥匙 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了北京大学第六医院 黄剑主任，针对一项探讨抑郁症患者基层医疗体验与日后接受抗抑郁治疗情况相关性的研究进行点评。
每6名成人中就有1人在一生的某个时间罹患抑郁症（MDD）。尽管目前已有多种有效的抗抑郁药及心理治疗方案，但只有不到一半的抑郁症患者接受了治疗，从而导致不良的临床转归及过早死亡。
目前，抑郁症治疗的障碍包括缺乏医疗保险、居住于农村、患者认为不需要治疗、耻感、碎片化治疗等。除此之外，患者对基层医疗（primary care）环境体验不满意也是影响抑郁症优化治疗的因素之一，可导致患者拒绝接受抑郁症的治疗，或过早地终止治疗。
在国外，随着整合医疗模式（如以患者为中心的医疗之家[PCMHs]）的发展，抑郁症越来越多地在基层医疗场所中得以管理。既往研究显示，患者正性的基层治疗体验（如医患沟通良好、患者本人参与治疗决策）与治疗依从性好、接受与指南一致的抗抑郁药治疗、临床治愈等显著相关。然而，这些研究普遍存在样本量小等局限性，而基层医疗体验与抗抑郁治疗的相关性仍有待进一步探讨。
2018年6月，Jones AL等美国学者发表了一项大样本量研究，针对被诊断为抑郁症的退伍军人探讨了以下课题：正性的PCMH治疗体验是否可以预测日后开始或持续抗抑郁治疗。
该研究是一项横断面研究，数据来自退伍军人健康管理局（VHA）2013年的全国患者医疗保健体验的PCMH调查。该研究纳入了调查前1年内（第1年）诊断为抑郁症，并完成调查（第2年）的27362例退伍军人，从综合服务、医疗协作、自我管理支持及参与决策分享4个领域对患者的体验进行评估，每个领域分为正性/中性/负性。研究者根据治疗记录确定是否进行了抑郁症的治疗，后者定义为每年90天抗抑郁药治疗，或≥6次心理治疗就诊，并采用多变量Logistic回归分析评估了PCMH体验与接受抑郁症治疗（第2年治疗占第1年治疗的比例）的相关性。
主要研究结果显示：
在第1年未接受抑郁症治疗的患者中（n=4613），包括综合服务、药物决策共享、自我管理支持在内的3个领域的正性体验，可预测第2年更多的起始治疗。
表1 第1年正性、中性及负性的基层治疗体验与第2年起始抑郁症治疗的关系
在第1年接受抑郁症治疗的患者中（n=22749），包括综合服务、医疗协作、药物治疗决策、自我管理支持在内的4个领域的正性或中性体验，可预测第2年更多的持续治疗。
表2 第1年正性、中性及负性的基层治疗体验与第2年持续抑郁症治疗的关系
总而言之，抑郁症患者的起始治疗及持续治疗均可影响其精神健康转归。在一家全国性的PCMH场所中，患者对整合医疗的体验，包括医疗协作、综合服务、参与治疗决策共享以及自我管理支持，均可预测抑郁症患者后续的起始及持续治疗。换言之，好的基层医疗体验或可为成功的抗抑郁药治疗奠定良好的基础。
文献索引：Jones AL, Mor MK, Haas GL, et al. The Role of Primary Care Experiences in Obtaining Treatment for Depression[J]. J Gen Intern Med. 2018 Jun 8. doi: 10.1007/s11606-018-4522-7.
抑郁病人早期的不及时就诊增加了短期的痛苦和长期复发的风险。如何提高此类患者的就医率，提高治疗的依从性，是很重要的问题。良好的治疗体验，也就是在早期建立积极的医患关系，起到非常重要的作用。本研究对此作出了很好的诠释：良好的医患沟通、患者的积极参与等，都有助于提高患者的治疗参与。
精神疾病带来的耻感，会影响患者的积极就医，而抑郁病人的耻感尤其明显。医务人员的接诊态度，能够改善患者的就医体验，帮助患者正确理解疾病的表现，消除耻感。
患者的体验，从医院的角度无非硬件和软件两个方面。硬件主要是医院提供的就医方便性，抑郁患者本身连家庭琐事都觉得难以为继，看病越复杂，就越可能降低其就医的愿望。软件方面，不单单局限于医生的态度，也包括其他窗口部门人员的态度。所以，能够改善患者体验，降低患者耻感，增加患者对于疾病的了解，纠正其对疾病误区的方法、态度，都能够有助于改善其就医的积极性。另外一个角度，每个病人不同，需求也有差别，比如有人就喜欢用点中药，有的就喜欢少吃药，那么也要针对不同病人有所变化。
这样的例子很多，很多病人会觉得自杀是自己意志不够坚强的表现，为此就诊时不愿谈及此类想法。但医生坦然的态度，细致的解释，让患者明白自杀是抑郁的症状，如同感冒有可能发烧一样。病人会感觉到释然，也能够同意在有自杀想法时主动和家人及医生联系，这样避免了风险。这样的治疗关系也提高了患者的治疗参与率。
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