双胎妊娠：卵黄囊数不等于羊膜囊数
「卵黄囊数等于羊膜囊数」是我们在早孕期判定双胎或多胎胎儿羊膜囊性常使用的一条定律，最早由 Bryann Bromley 和Beryl Benacerraf 提出[1]，此后出现于多本超声专业书籍和相关文献中。
然而，随着进一步的临床研究，发现这一定律并不严谨。Shen 等通过对 20 例单绒单羊双胎进行研究，发现 17 例（85%）在孕早期有 2 个卵黄囊，而其余 3 例（15%）只有 1 个卵黄囊[2]。此项研究直接否定了「卵黄囊数等于羊膜囊数」这一定律。
目前，较为科学地判定羊膜囊性的方法有：
羊膜光带。通过调节增益，若能发现两胚胎或胎儿之间存在羊膜光带回声，则可直接提示为双羊膜囊；
脐带缠绕。通多能量或彩色多普勒，若能发现两根脐带分别连接胎儿和胎盘，且两根脐带存在缠绕关系，则可间接提示为单羊膜囊；
两胚胎或胎儿距离很近或紧贴在一起，且之间无羊膜光带回声，则高度怀疑单羊膜囊。
下面介绍 2 例单绒单羊双胎中卵黄囊数并不等于羊膜囊数的案例。
案例 1
孕妇 31 岁，人工受孕，分别在孕 7、9 和 12 周行经阴道产前超声检查（图 1），孕 7 周显示 2 个卵黄囊，产后证实为单绒单羊双胎[3]。
图 1 产前经阴道超声检查。图 A 孕 7 周时发现宫内孕，孕囊内有 2 个卵黄囊（白色箭头）和 2 个胚芽（黑色箭头），胚芽相距很近；图 B 孕 9 周时两胎儿相距很近，且彼此间未发现羊膜光带回声；图 C 和 D 孕 12 周时两胎儿间未显示羊膜光带回声，CDFI 示两根脐带相互缠绕
案例 2
孕妇 25 岁，分别在孕 6、10 和 20 周行产前超声检查（图 2），其中孕 6 周显示 2 个卵黄囊，产后证实为单绒单羊双胎[4]。
图 2。图 A 孕 6 周经阴超声发现宫内孕，孕囊内有 2 个胚芽（2 mm）和 2 个卵黄囊；图 B 孕 10 周经腹能量多普勒显示两根脐带相互缠绕；图 C 孕 20 周经腹 CDFI 示两根脐带相互缠绕
参考文献
[1]Bromley B , Benacerraf B . Using the number of yolk sacs to determine amniocity in early first trimester monochorionic twins[J]. J Ultrasound Med, 1995, 14(6):415-419.
[2] Shen O , Samueloff A , Beller U , et al. Number of yolk sacs does not predict amnionicity in early first‐trimester monochorionic multiple gestations[J]. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006,27:53–55.
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多胎妊娠的卵黄囊数与胎儿数的关系
双胎妊娠分为双卵双胎和单卵双胎，其中双卵双胎没什么可说的，一次排出两个卵细胞且都受精，后发育成两个胚胎，属于双绒毛膜双羊膜囊双卵黄囊双胎。
本次着重说明一下单卵双胎时的不同特征。
根据单个受精卵分裂形成双胎的时期不同，单卵双胎可表现为不同类型（图 1）：
① 受精卵分裂发生在卵裂期和桑椹期。由单个受精卵分裂成 2、4、8 个细胞之前称为卵裂球期，分裂成 16 个细胞后称为桑椹期。若在这一时间段内，卵裂球分成两团，形成两个胚泡，各自发育成胚胎。此情况下形成的单卵双胎特征为双绒毛膜（双胎盘）、双羊膜囊、双卵黄囊。
② 受精卵分裂发生在胚泡期。若在这一时间段，单个胚泡内出现两个细胞群，各自发育成胚胎。此情况下形成的单卵双胎时特征为单绒毛膜（单胎盘）、双羊膜囊、双卵黄囊。
③ 受精卵分裂发生在胎盘期。此时胎盘已经形成，羊膜囊也基本已经形成，卵黄囊形成时期。
若在卵黄囊形成前，一个胎盘上出现两个原条与脊索，各自发育成胚胎，此情况下形成的单卵双胎特征为单绒毛膜（单胎盘）、单羊膜囊、双卵黄囊。
若在卵黄囊形成后，一个胎盘上出现两个原条与脊索，各自发育成胚胎，此情况下形成的单卵双胎特征为单绒毛膜（单胎盘）、单羊膜囊、单卵黄囊。
图 1 不同类型双胎妊娠胚胎发育过程
结合上一篇文章，多胎妊娠时卵黄囊数与羊膜囊数无关，卵黄囊数与胎儿数无关。
另外，在上篇文章中并没有任何贬低前辈们研究的意思，只是知识需要与时俱进，特别是医学知识发展迅速，需要及时更新。
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你所不了解的卵黄囊
卵黄囊是母体和胚胎交换的最初始途径，在胎盘循环建立之前为胚胎提供营养、免疫、代谢、内分泌和造血等功能。因此，卵黄囊对胚胎早期的发育非常重要。
次级卵黄囊是妊娠囊内首个可经超声看到的胚外结构，也是妊娠早期超声评估的最重要结构之一，对确认宫内妊娠具有重要价值。
本文图文来自 J Ultrasound Med 杂志 2012 年第 1 期，作者 Tan S 等，原文标题 Sonographic Evaluation of the Yolk Sac （PMID 22215774）。
妊娠第4周，卵黄囊囊壁形成3层细胞结构（图1）：最外层为外胚层的扁平细胞层，最内层是内胚层上皮细胞，两层之间是中胚层，其内原始毛细血管网内包含血岛和造血干细胞。
图1 示意图显示卵黄囊和胚胎发育过程
从第5周开始，卵黄囊囊壁可清晰分辨出2个腔室：中胚层腔和内胚层腔，前者由血管和间叶组织构成，后者则由内胚层上皮细胞和内胚层囊泡或囊管组成。胚内和胚外血管均包含有原始有核幼红细胞和早幼红细胞。
第6周后，卵黄囊囊壁开始表现出退化征象。
当妊娠囊平均直径在5-6mm时，经阴道超声即可发现卵黄囊。
通常认为，妊娠囊＞8mm时，应当看到卵黄囊（图2）。
图2 卵黄囊：妊娠第5周时经阴道超声显示妊娠囊内的卵黄囊（箭头），此时胚胎尚无法显示
卵黄囊通过卵黄管与胚胎相连（图3）。
图3 卵黄管：妊娠第6+5周时经阴道超声显示一存活胚胎（黑色箭头）、卵黄管（短箭头）和卵黄囊（白色箭头）
正常情况下，卵黄囊中央表现为无回声，周边为厚薄均一、边界清晰的环形高回声（图4）。
图4 正常卵黄囊：图A示意图显示妊娠囊内的正常卵黄囊（白色箭头），另外还可见胚胎（黑色箭头）、羊膜（短箭头）、羊膜囊、绒毛膜囊和卵黄管（弯箭头）；图B为经阴道超声显示妊娠第9周的存活胚胎（黑色箭头）以及卵黄囊，后者表现为厚薄均一的较厚高回声囊壁（白色箭头）；测量时光标置于卵黄囊囊壁内缘；另外还可见羊膜（短箭头）
卵黄囊内径一般在3-5mm，妊娠第5-10周逐渐增大，而10周之后逐渐减小。
卵黄囊的数量可用以判断多胎妊娠的羊膜囊性。通常来说，胚胎存活时卵黄囊数量与羊膜囊数量一致。因此，单绒单羊妊娠时可表现为2个胚胎、1个绒毛膜囊、1个羊膜囊和1个卵黄囊。
若卵黄囊消失，通常也可发现胚胎死亡，很少发现有卵黄囊而无胚胎的空羊膜囊。
卵黄囊在胚胎的器官发生过程中具有重要功能。经阴道超声若发现卵黄囊消失而胚胎存在，则几乎都是异常的，通常合并有随后的胚胎死亡（图5）。
图5 卵黄囊消失：图A示意图显示妊娠囊内卵黄囊消失；图B为妊娠6+6周时经阴道超声显示胚胎死亡（箭头），其外部未见卵黄囊
妊娠第5-10周时，通常卵黄囊内径上限不超过5-6mm。
最近研究显示，卵黄囊超过5mm时，其自然流产的风险增高。不过，也有正常卵黄囊超大（如8.1mm）但胚胎存活的报道。
卵黄囊过大通常提示妊娠预后不佳，因此应建议密切超声复查（图6）。
图6 卵黄囊过大：图A示意图显示妊娠囊内过大的卵黄囊（箭头）；图B为妊娠7+1周时经阴道超声显示一胚胎，可见心管搏动（黑色箭头），同时可见一直径7.5mm的卵黄囊；图C为7天后复查，发现心管搏动消失，提示胚胎死亡（黑色箭头），卵黄囊增大至9.5mm（白色箭头）
卵黄囊过小的临床意义目前知之不多，极小的卵黄囊可以是正常胚胎发育早期的正常表现。
另外，很早前有研究称，妊娠第8-12周时若卵黄囊≤2mm可能与预后不良相关（图7）。然而，由于早期妊娠末，正常卵黄囊开始逐渐减小，因此在评估卵黄囊大小时应结合孕周。
若发现卵黄囊小于预期时，应谨慎，建议超声复查。
图7 卵黄囊过小：图A示意图显示妊娠囊内过小的卵黄囊（箭头）；图B为妊娠第7周经阴道超声显示胚胎死亡（黑色箭头），卵黄囊过小，平均直径1.9mm（白色箭头）
卵黄囊钙化声像图上表现为卵黄囊内部出现的钙化强回声。
卵黄囊钙化通常只发生于胚胎死亡后（图8和图9），目前尚未有妊娠第12周之前胚胎存活合并卵黄囊钙化的报道。
图8 卵黄囊钙化：图A示意图显示妊娠囊内卵黄囊钙化（箭头）；图B为妊娠第6+5周时经阴道超声显示死亡胚胎（黑色箭头）和钙化卵黄囊（白色箭头）
图9 卵黄囊钙化：妊娠第8+2周时经阴道超声显示无心管搏动的胚胎（黑色箭头）和钙化卵黄囊（白色箭头）
黄囊内的无回声变为有回声，是由除钙化之外的其他因素所致（图10）。
组织谐波成像有助于明确其内回声情况。
卵黄囊内出现回声并不能推断胚胎异常或妊娠预后不良。
图10 卵黄囊内出现回声：图A示意图显示妊娠囊内的卵黄囊内出现回声（箭头）；图B为妊娠第6+6周经阴道超声显示存活胚胎（黑色箭头）及有回声的卵黄囊（白色箭头）
卵黄囊囊壁皱缩或呈锯齿状则称为形状不规则（图11和图12），其临床意义尚具争议。
有研究认为，若卵黄囊形状持续不规则可能预示妊娠预后不良，但也有人认为两者无相关性。
图11 卵黄囊形状不规则：图A示意图显示妊娠囊内的卵黄囊形状不规则（箭头）；图B为妊娠6+6周经阴道超声显示存活胚胎及不规则的卵黄囊
图12 卵黄囊形状不规则：妊娠7+1周经阴道超声显示存活胚胎（黑色箭头）和不规则的卵黄囊（白色箭头），同时可见卵黄管（短箭头）
妊娠第10或11周后，卵黄囊开始迅速萎缩并最终消失。
然而，妊娠12周后仍有部分病例可在羊膜和绒毛膜之间看到卵黄囊（图13），通常位于脐带进入胎盘处，其临床意义并未明确。
图13 永存卵黄囊：图A示意图显示妊娠囊内的永存卵黄囊（箭头）；图B为妊娠12+3周时经阴道超声显示存活胎儿和卵黄囊（白色箭头），胎头（黑色箭头）、脉络丛（星号）以及羊膜（短箭头）均已清晰可见
卵黄囊评估应作为妊娠早期超声检查的一部分，声像图上的卵黄囊异常表现可能会提示随后的胚胎异常或死亡。因此，应通过超声准确区分正常和异常卵黄囊，以便临床的后续处理。
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