说说超声引导下穿刺与周围神经的那些事儿
随着医学技术的发展，癌症患者的生存率及生活质量得到明显改善。大量新技术的应用，尤其是放疗和靶向药物的使用，可以减轻患者的痛苦并延长生命，让晚期癌症患者及家属也不愿轻易放弃。
放化疗前，肿瘤或其转移病灶的病理诊断尤为重要，不仅要明确性质，而且需要免疫组化、甚至基因检测。超声因其方便、实时、便宜和无辐射等优点，越来越多地被应用于引导肿瘤介入穿刺。超声介入医生在被需要同时，也应该警惕医源性损伤，尤其是穿刺导致的周围神经的损害。
所以，今天就说说超声引导下穿刺活检与周围神经那些事儿。
本周就有门诊的一位穿刺患者，系某外院肿瘤科的住院患者，其就诊时携带了凝血、输血前九项以及超声和 CT 报告等资料。
其中，超声报告描述为：左侧胫骨近端探及大小约 4.1x2.5 cm 减低回声团，边界欠清，下方紧贴胫前动脉，局部胫骨不连续，CDFI 局部血流丰富。超声诊断：左侧胫骨近端超声改变，考虑骨转移。
CT 检查包括下肢血管成像，报告描述为：左侧腓骨近端转移性病变伴周围动脉瘘形成可能。
患者主诉 1 年前确诊为肺癌，行放化疗，现感小腿疼痛。当地医院医生触及有包块，但担心伤及神经，未行穿刺活检，嘱其到我院行穿刺活检。
嘱患者侧卧在床上，可以见患者左小腿腓侧皮肤局限性发红（图 1）。
图 1 患者左侧小腿
高频超声显示左侧腓骨上段一低弱回声团块，大小约 4.0x2.8x3.0 cm，边界清晰，形态不规则，内探及点状血流信号，其周边可见粗大滋养血管环绕，相邻骨皮质不光滑，回声中断（图 2）。结合病史和超声表现，考虑为肺癌伴骨转移。检查中，仔细观察病变周围，发现左侧腓神经直直地从肿块中上份横穿过（图 3）, 而神经结构及回声正常。
终于明白，为什么外院医生让该患者到我处行穿刺活检，若超声医生在穿刺前评估未能注意到腓神经，很容易将腓神经横断切割，导致腓神经的医源性损伤。
图 2 高频超声宽景成像显示腓骨及其上段肿瘤
图 3 高频超声显示腓神经从肿瘤中上份横穿
这个病例让我想起 10 天前本院的一位臀大肌穿刺患者。
当时患者是被轮椅推到诊断室的，自诉曾经右臀股部皮肤结核 30 多年，伴鳞癌 9 年，1 月前感右臀股部疼痛、伴跛行，疼痛逐渐加重、口服「曲马多」无缓解，近 1～2 天剧烈疼痛、站立行走疼痛加重、难以忍受。
患者俯卧位后，可见右臀股部皮肤瘢痕及多次手术后愈合创面约 25 cm×23 cm（图 4）。右大腿前上区域 10 cm×8 cm 植皮区均愈合良好。
图 4 患者右侧臀部
低频超声显示右侧臀大肌内一低弱回声团块，大小约 5.4x4.7x4.6 cm，边界清晰，形态不规则，内探及点状血流信号（图 5）。因为患者有坐骨神经受压症状，所以非常仔细观察团块和坐骨神经的关系，可见坐骨神经走行在团块的前方深面，在该处局限性变细、不连续，相邻端坐骨神经稍增粗，下段神经回声稍减低（图 6）。
图 5 低频超声示右侧臀大肌内肿块
图 6 低频超声示右侧臀大肌内肿块与坐骨神经关系
因此，第 1 例患者，经超声及超声造影评估后，采用肿块的横断面平面内进针法，避开腓神经和环绕的粗大滋养血管，对肿块内超声造影高增强区进行穿刺活检（图 7 和图 8）。
图 7 A：左侧腓骨上段团块横断面与腓神经关系；B：团块超声造影图；C：团块周边粗大滋养血管；D：超声引导下避开腓神经穿刺活检
图 8 超声引导下穿刺活检
第 2 例患者，右侧坐骨神经在肿瘤深面，而肿块足够大，只要超声介入医生掌握好穿刺深度，就不会导致神经损伤。但因该患者下肢剧烈疼痛，也符合癌痛治疗的适应症，所以，选择肿瘤上方正常的坐骨神经先行神经阻滞（图 9 A），然后再对肿块造影增强区进行穿刺活检（图 9 B 和 C）。穿刺结束，患者疼痛评分从 10 分降为 2 分。
图 9 A：超声引导下右侧坐骨神经阻滞；B：右侧臀大肌肿块超声造影；C：超声引导下肿块穿刺活检
近几年，肌骨超声已经在全国推广应用，但是由于有的地区和医院对该技术还不够重视，超声医生对局部解剖不熟悉，导致开展不太好或还未开展。就如第 1 例病例，超声医生误将腓骨判断为胫骨，也没发现肿瘤与腓神经的关系。对于小腿外侧上方的解剖，我们应该熟知，大多数坐骨神经是在大腿中下份分为腓总神经和胫神经，腓总神经向下外斜行，走行于腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，分为腓浅神经及腓深神经两终支（图 9）。
图 9 腓神经解剖图（来自于网络）
腓神经损伤常见于卡压或腓骨颈骨折，导致足下垂。肿瘤因其浸润性生长方式，常与周围神经及血管关系紧密，超声介入医生在进行穿刺前评估时，应该熟悉该部位的解剖结构，尤其是神经和血管的走行，判断与靶目标的关系，才能避免医源性神经损伤。
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超声典型病例：神经纤维脂肪瘤性错构瘤
神经纤维脂肪瘤性错构瘤（Fibrolipomatous Hamartoma，FLH）是主要发生在上肢周围神经的良性肿瘤，表现为神经脂肪和纤维组织过度生长。该病病因不详，无性别差异，30 岁以下青年人多见，临床以无症状软组织肿胀和相关神经病变为主。
来自智利的 Whittle 等学者通过 3 例 FLH 的病例特点并结合文献综述对 FLH 的超声表现进行探讨，文章发表在 2014 年第 4 期的 Ultrasound Quarterly 杂志上。
病例 1：患者男，16 岁，右手掌肿块并逐渐增大。体格检查示大鱼际掌侧可见一无痛性软组织肿块，周围皮肤无改变，临床诊断为脂肪瘤。
超声纵断面上表现为手掌大鱼际处的一假性结节，并与腕部相连续，腕部正中神经呈梭形肿大并向远端延伸（横径约 20 mm，横切面面积 118 mm2）。神经呈正常束状低回声，其周围为均匀高回声的脂肪组织环绕（图 1 A-D）。
图 1 图 A 和 B 为大鱼际处肿块横切面和纵切面声像图，同时显示正中神经分支肿大；图 C 为横切面声像图显示正中神经肿大，但仍保持为正常束状低回声，其周围为高回声包绕；图 D 为纵切面声像图显示正中神经梭形增大，但仍保持为正常束状低回声，其周围为高回声包绕
图 2 图 A 为冠状位 T1 自旋回波图像，显示正中神经增粗，其内神经束呈波浪状走行；图 B 为轴位 T1 加权像，可见增厚的束状低信号镶嵌在高信号的脂肪组织中；C 为矢状位 T2 自旋回波图像，显示前臂远端和腕部正中神经呈梭形肿大；D 为轴位 T2 压脂像示管束间脂肪组织抑制
病例 2：患者女，23 岁，右腕掌腹侧无痛性软组织肿块。体格检查发现腕关节处触及可变形的软组织肿块。超声横切面检查发现正中神经呈梭形肿大（横径为 16 mm，横切面积为 123 mm2），沿神经纵轴可见其轮廓规则，内见低回声束状结构，周围为高回声组织包绕。彩色多普勒超声显示仅正中神经内少量动脉血流信号，其他均无血流信号（图 3 A-D）。
图 3 图 A 和 B 显示正中神经显著增粗，中央低回声结构为周围高回声组织包绕，神经轮廓清晰；图 C 为横切面声像图，显示腕管上方的正中神经分支增粗肿大；图 D 为横切面彩色多普勒图像，显示不规则的正中神经内仅少量动脉血流信号分布
MRI 发现腕关节处的正中神经呈梭形肿大，T1 加权像上正中神经明显增粗，纵向走行的神经束呈低信号，周围包绕高信号脂肪组织，T2 压脂像可见低信号脂肪信号和高信号神经纤维束（图 4 A-D）。
图 4 图 A 为手掌轴位 T1 加权自旋回波图像，显示 FLH 呈典型「电缆样」表现；图 B 为 T2 加权自旋回波图像，显示低信号迂曲结构为高信号组织包绕；她 C 为 T2 压脂像，显示包绕正中神经的 FLH，可见脂肪组织嵌入迂曲低回声神经束内；图 D 为 T1 压脂像，显示正中神经增粗，呈典型「电缆样」表现
病例 3：患者女，17 岁，手掌软组织凸起，既往诊断血管瘤。查体发现同时伴有手掌轻度麻木和感觉异常。超声显示尺神经远端及其分支增粗，横径 19 mm，横切面面积 92 mm2，低回声纤维束周围包绕高回声组织（图 5 A，B）。
因患者伴有明显症状，遂行手术治疗，术后病理显示伴成熟脂肪细胞和胶原细胞的脂肪瘤组织。
图 5 图 A 为纵切面声像图，显示尺神经远端梭形增厚；图 B 为横切面声像图，显示尺神经分支增粗，神经束周围包绕高回声脂肪组织
作者指出，FLH 是较为常见的良性肿瘤，主要影响上肢周围神经。病变大体观呈黄色，表现为神经的节段性梭形增粗，组织病理学上表现为神经纤维组织增生而导致神经束膜和神经鞘膜增厚，伴或不伴有轴突萎缩。通常，正中神经受累最常见，约 80%，也可累及尺神经、桡神经、臂丛、颅神经等。
临床上，FLH 常表现为受累神经区的无症状性软组织肿胀，初期可伴有麻木、敏感度减低、疼痛，后期可导致运动损害。超声上，FLH 可表现为受累神经的梭形增粗，低回声神经束增大并被周围高回声组织包绕。
MRI 可显示为因周围神经增厚而表现为边界清楚的软组织肿块，纵切面上呈管状或圆筒状，神经纤维为脂肪组织包绕，可有轻度强化。经 MRI 可与其他累及神经的肿瘤鉴别，如神经纤维瘤、神经鞘瘤和来源于神经纤维的转移性肿瘤，还可与血管畸形和腱鞘囊肿鉴别。
作者指出，尽管 FLH 的超声报道并不多见，然而根据其特征表现，结合 MRI，可明确诊断，避免不必要的活检。
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超声发现的「奇特」正中神经病变
骨化性神经炎又称周围神经异位骨化或骨化性神经病，是一种罕见的周围神经疾病，此病的报道比较少，诊断方法多采用 X 线平片、CT 或 MRI，超声诊断者尚未见报道。韩国学者 Lee 等报道了 1 例经超声发现的腕部正中神经骨化性神经炎，表现为神经周围的高回声损害文章发表在 2018 年第 5 期 J Clin Ultrasound 杂志上。
患者男，35 岁，因右手拇指疼痛麻木 1 周入院。疼痛部位既往无外伤史，10 年前曾行左踝钙化病灶切除术，病理结果不详。
查体示右侧第一掌骨与腕骨区、右腕关节掌侧轻压痛，右手握力和运动范围正常。实验室检查示 WBC 轻度升高，其它无异常。右腕关节侧位 X 线片（图 1）示右腕关节掌侧正前方中央部位可见一管状高密度影，长约 6.6 cm，从前臂远端延伸到第三掌骨底部。
图 1 右腕关节侧位 X 线片示手腕掌侧的管状高密度影（箭头）
因 X 线所示病变怀疑为血管钙化，遂行超声检查，发现右腕部血管无明显异常，但沿正中神经走行的纵向和横向扫查发现一强回声结构，后伴声影（图 2），探头加压腕部时患者诉右腕掌侧至拇指出现剧烈放射性疼痛。 随后行 MRI 检查发现示腕管近端至远端正中神经周围出现低信号影并伴有神经束水肿（图 3）。
图 2 右腕部声像图。横向扫查（A）和纵向扫查（B）示腕管正中神经周围可见一强回声带（黑色箭头），后伴声影（白色箭头）
图 3 右腕部 MRI 示正中神经周围骨化（箭头）并伴有神经束水肿
患者选择接受保守治疗，应用静脉注射非阿片类镇痛药和肌肉松弛药 1 天，口服非甾体抗炎药物 10 天，随后症状明显缓解，但仍略有不适，目前正接受定期复查。
作者指出，骨化性神经炎是一种罕见的疾病，其诊断具有挑战性。虽然超声由于声影的影响无法评估骨化神经的内部特征，但它可清楚地识别骨化的确切位置，追踪神经从正常到异常这一节段，缩小诊断范围
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超声典型病例：臂丛神经鞘瘤
患者男，56 岁，因发现右锁骨下肿物伴阵发性疼痛 2 天就诊。
超声检查发现右锁骨下可见一个范围约 3.3 × 2.0 cm 肿物（图 1），边界清，形态规则，呈椭圆形，内回声分布不均匀，以低回声为主，可见点状强回声，其紧邻锁骨下动脉。CDFI 示肿物内见点状血流信号（视频 1～视频 3）。
图 1 二维声像图示锁骨后方不均质低回声肿物
视频 1 CDFI 示肿物内部点状血流信号，肿物周边可见大血管走行
视频 2 动态显示肿物与锁骨下动脉关系
视频 3 CDFI 证实为锁骨下动脉
超声提示：右锁骨下低回声肿物，考虑神经源性肿瘤可能。
患者行手术治疗。术中发现臂丛神经上段可见大小约 4 × 3 cm 肿物，边界清，紧贴锁骨下动静脉。术后病理证实为臂丛神经鞘膜瘤，并大部分区域坏死、陈旧性出血及钙化。
病例讨论
神经鞘瘤源于周围神经鞘膜细胞，其临床表现与肿瘤大小和部位有关，小者可无症状，大者可因神经受压而引起麻痹或疼痛。
神经鞘瘤超声表现包括：
肿瘤多为单发，外形规则，呈圆形或椭圆形低回声，边界清；
多数为低回声，大部分内部回声均匀，部分合并囊性变；
肿瘤两端可见与神经干相连，表现「鼠尾征」，是神经鞘瘤声像图特征性改变；
CDFI 可发现肿瘤内部稀少点状血流信号，甚至无血流，少数血流较丰富。
超声上，除「鼠尾征」外，其他声像图表现无明显特异性，诊断时应与解剖和临床结合。由于多数外周神经与血管伴行，若发现肿物附近有血管伴行，则应考虑神经源性可能。如本例，肿瘤与锁骨下动脉关系密切，应考虑臂丛神经源性肿瘤。
臂丛神经由第 5～8 颈神经前支与第 1 胸神经前支大部分纤维组成，经前斜角肌和中斜角肌之间发出，位于锁骨下动脉后上方（图 2）。臂丛神经较粗大，超声定位相对较容易（图 3）。超声医师熟悉神经走行部位，并注意观察病变与周围组织的关系，有助于此位置神经鞘瘤的正确诊断。
图 2 臂丛神经解剖示意图
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