发热伴肺部阴影并不均是肺炎
发热伴肺部阴影并不均是肺炎
"发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识"提出，凡遇到发热伴肺部阴影的病例，首先要区分是感染还是非感染[1]。其实非感染性肺部阴影多数并不伴有发热，但无论从临床表现，还是影像学改变，均酷似肺炎的非感染肺部阴影伴发热临床也并不很少见。起初多误诊为肺炎，经较长时间治疗无效后才考虑到非感染疾病。
现分析一例误诊为肺炎的隐源性机化性肺炎病例，望能提高临床医生认识与诊治水平。
患者男性，58岁。因"反复胸闷、喘憋8月余，加重3周"于2016年3月16日入解放军总医院呼吸内科。
自2015年6月起无明显诱因出现发热，体温最高达39.2 ℃，伴胸闷、喘憋、咳嗽、咳痰，在当地医院就诊，诊断为肺部感染，给予头孢曲松2 g、1次/d、7 d，左氧氟沙星0.5 g、1次/d、3 d抗感染治疗后体温恢复至36.8 ℃，但仍咳嗽、胸闷、喘憋。
就诊于山东省立医院，胸部CT提示右上肺为主斑片状高密度阴影(图1)，ESR升高(69 mm/1 h)，白细胞计数减少(2.38×109/L)，给予莫西沙星0.4 g 、1次/d、14 d抗感染治疗，无缓解，考虑隐源性机化性肺炎(COP)可能性，于2015年8月10日起口服甲泼尼龙40 mg、1次/d。
2015年9月11日复查胸部CT较前好转(图2)，改口服泼尼松30 mg、1次/d，喘憋无明显缓解。2016年2月患者又出现喘憋加重，复查胸部CT示双肺阴影较前增多(图3)，给予口服泼尼松40 mg、2次/d，患者胸闷、喘憋较前略减轻。
患者有高血压、糖尿病病史，目前应用胰岛素治疗，皮下注射门冬胰岛素注射液6 U、3次/d，皮下注射甘精胰岛素注射液8 U、1次/睡前，空腹血糖最高达15.0 mmol/L，餐后血糖最高达26.0 mmol/L，血糖控制不佳。吸烟史30年，约10支/d，4年前戒烟。
入院体检：
体温36.6 ℃，脉搏79次/min，呼吸18次/min，血压128/76 mmHg，发育正常，营养良好。左肺听诊可闻及湿啰音，以下肺为著，右肺呼吸音清，其他系统查体未见异常。
入院初步诊断：
肺部阴影待查，COP？肺部感染？2型糖尿病，高血压病。
辅助检查：
血常规WBC计数下降(2.57×109/L),中性粒细胞百分比升高(0.934)，C反应蛋白升高(24.2 mg/L)，降钙素原0.041 ng/ml，体液免疫及细胞免疫指标正常，空腹血糖升高(13.01 mmol/L)。
血半乳甘露聚糖水平升高(1.097 μg/L)。结核感染T细胞斑点试验阴性。
抗核抗体5项均阴性。
痰培养无致病菌生长。
肺功能检查：重度限制型通气障碍，小气道功能下降。弥散功能中度降低。肺活量1.38 L，肺活量占预计值百分比下降(45.9%)；第一秒用力呼气容积(FEV1)1.10 L, FEV1占预计值百分比下降(46.6%)；FEV1/用力肺活量为83.76%；肺一氧化碳弥散量为3.43 mmol·min－1·kPa－1，肺一氧化碳弥散量百分比占预计值下降(48.8%)。
动脉血气分析(未吸氧)：pH值7.403，PaO2 70.3 mmHg，PaCO2 42.9 mmHg，动脉血氧饱和度91.2%。
入院后患者静脉滴注左氧氟沙星0.5 g、1次/d，静脉滴注比阿培南0.3 g、1次/12 h，静脉滴注甲泼尼龙40 mg、1次/d。
3月30日患者行经皮左肺组织穿刺活检，病理示肺泡腔内见机化，机化物内见淋巴细胞、浆细胞、泡沫细胞及纤维素性渗出，病变符合机化性肺炎(图4)。诊断COP，停用比阿培南，继续静脉滴注甲泼尼龙40 mg、1次/d。
4月12日复查肺部CT提示较前好转(图5)。复查WBC计数下降(2.0×109/L)，C反应蛋白473 mg/L。逐渐停用抗菌药物，并将甲泼尼龙调整为口服40 mg、1次/d，克拉霉素缓释片0.5 g、1次/d。
患者喘憋、咳嗽等症状逐渐缓解，于2016年4月20日出院。
对疑似的COP患者，临床应如何应对？
1．COP易与感染性疾病相混淆。本例患者入我院时病程已较长，且病情反复，糖皮质激素(以下简称激素)治疗有效，不难与肺炎鉴别。但患者病情初期，胸部CT表现为以右肺为主的肺部单发渗出影，特别是抗感染治疗后一度体温降至正常，故认为是肺炎。此后肺部阴影复发，并表现为多个病灶且不断变化，白细胞、血清感染生物标志物均不符合感染，故考虑非感染性疾病可能，且激素治疗有效，肺活检病理符合机化性肺炎，COP才确诊。
20世纪80年代COP曾被称为"闭塞性支气管炎伴机化性肺炎"(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)[2]。至2002年由欧美呼吸病专家发起，使用了COP这一命名[3]。典型的COP平均发病年龄50～60岁，亚急性发病，起初类似流行性感冒；肺部听诊可闻及Velcro啰音；胸部CT常表现为多肺浸润并形态多样，多变；激素治疗有效[4]。
COP是临床易与肺炎混淆的疾病之一。本例诊断基本明确，但也存在如下疑点：(1)为何病初单用抗感染治疗体温会降至正常？不能排除伴有细菌感染，或病程自限的病毒感染。(2)一般COP预后较好，但本例患者在使用激素的前提下，肺功能下降明显，肺活量仅1.38 L，一氧化碳弥散量只有48.8%，类似于特发性肺纤维化。(3)病理未发现典型的肉芽肿、马松小体等，仅符合COP的临床诊断。
2．临床常见肺部阴影伴发热的鉴别诊断：非感染性疾病的共同特点是咳痰少或无痰，充分抗感染治疗无效，血清感染生物标志物正常等。除COP外，易与肺炎相混淆的伴发热的非感染肺部阴影还有嗜酸性粒细胞肺炎、急性间质性肺炎(AIP)、自身免疫病肺病变、肺血管炎、放射性肺炎、药物性肺炎及个别肺癌等[5,6,7]。上述疾病有各自的特点，也有一些区别于肺炎的共同特点。C反应蛋白在某些非感染疾病如自身免疫病、COP等可能升高。典型的细菌性肺炎较少发生在上肺，更少发生在两肺，只有支原体、军团菌等非典型肺炎会发生在上肺和/或两肺。除血型播散性细菌肺炎外，细菌性肺炎极少出现两肺弥漫性分布。如果行肺功能检查，因细菌性肺炎只表现在局部，肺一氧化碳弥散量基本正常。一旦肺一氧化碳弥散量下降，则应考虑非感染性疾病，如急性间质性肺炎、COP、放射性肺炎、自身免疫病肺病变等。
3．明晰非感染性肺病的各自特征：除以上非感染疾病区别于肺炎的共性表现外，每种疾病均有自己的特点，临床应注意鉴别。如肺栓塞，病灶多在胸膜下，可伴胸痛，咯血[8]；肺血管炎呈结节与块状影为多，可为多发，抗中性粒细胞胞质抗体等检查对诊断有帮助[9]；有些自身免疫病如系统性红斑狼疮、皮肌炎等，早期仅可表现为肺浸润，低热等症状，但如果行肺功能检查，多数肺一氧化碳弥散量已降低[10,11]。一般肺癌很少会与肺炎相混淆，阻塞性肺炎是在肺癌阻塞气道基础上发生的肺炎，也就是既有肺癌又有肺炎。个别情况下会遇到肺炎型肺癌，影像学表现酷似肺炎，又伴高热，一般以肺腺癌多见，此时肺肿瘤标志物检查会有较大帮助。
4．明确病因合理用药。临床高度怀疑肺炎时，通常会给予抗感染药物试验治疗，如选择药物恰当，最长72 h内就应有所缓解。若是社区获得性肺炎，常规治疗不缓解，也要注意军团菌、耐药支原体、产超广谱酶又耐喹诺酮的肠杆菌及少数耐甲氧西林葡萄球菌所致的肺炎。结合临床表现、实验室检查等排除感染后，需进一步明确病因，确定非感染疾病后，再决定是否适用激素治疗。应注意，并不是所有非感染肺部阴影均适用激素治疗，激素的应用要严格掌握适应证与剂量、疗程，无特殊需要，应避免抗感染药物与激素联用。
参考文献(上下滑动可查阅更多内容)
[1]
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识[J]．中华结核和呼吸杂志，2016，39(3)：169-176. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.03.006.
[2]
EplerGR, ColbyTV, McLoudTC, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]. N Engl J Med, 1985, 312(3): 152-158. DOI: 10.1056/NEJM198501173120304.
[3]
DemedtsM, CostabelU. ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]. Eur Respir J, 2002, 19(5): 794-796.
[4]
CordierJF. Cryptogenic organizing pneumonia[J]. Clin Chest Med, 2004, 25(4): 727-738, vi-vii. DOI: 10.1016/j.ccm.2004.06.003.
[5]
Al－GhanemS, Al－JahdaliH, BameflehH, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: pathogenesis, clinical features, imaging and therapy review[J]. Ann Thorac Med, 2008, 3(2): 67-75. DOI: 10.4103/1817-1737.39641.
[6]
AguiarBD, HernándezSM. Radiation－induced bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]. Clin Adv Hematol Oncol, 2012, 10(10): 691-693.
[7]
EplerGR. Drug－induced bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]. Clin Chest Med, 2004, 25(1): 89-94. DOI: 10.1016/S0272-5231(03)00140-0.
[8]
Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis (JCS 2009)[J]. Circ J, 2011, 75(5): 1258-1281.
[9]
CummingsKW, BhallaS. Pulmonary vascular diseases[J]. Clin Chest Med, 2015, 36(2): 235-248, viii. DOI: 10.1016/j.ccm.2015.02.007.
[10]
NakanoM, HasegawaH, TakadaT, et al. Pulmonary diffusion capacity in patients with systemic lupus erythematosus[J]. Respirology, 2002, 7(1): 45-49.
[11]
MathiesenPR, BuchvaldF, NielsenKG, et al. Pulmonary function and autoantibodies in a long－term follow－up of juvenile dermatomyositis patients[J]. Rheumatology (Oxford), 2014, 53(4): 644-649. DOI: 10.1093/rheumatology/ket380.
引用: 张兆瑞, 李国保, 梁志欣, 等. 发热伴肺部阴影并不均是肺炎 [J] . 中华内科杂志,2017,56 (08): 618-620.