发热伴肺部阴影诊断的问题与共识

本期发表的"发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识"，是国内19位专家历经1年的时间，经过3次讨论、多次修改最后定稿的。其主要内容包括3个部分：如何区分发热患者感染性和非感染性肺部病变，感染性肺部病变的诊断思路，非感染性肺部病变的诊断思路。期望本共识的发表对临床医师在实践中有所帮助。

众所周知，发热伴肺部阴影临床上常见，但病因繁多，有时不易鉴别。故目前有学者称其为"社区获得性肺炎综合征"和"肺炎样综合征"等，病因包括感染性和非感染性疾病。

发热伴肺部阴影的患者大多有呼吸道症状，但缺乏诊断特异性，没有呼吸道症状和发热也不能排除肺炎的诊断。气道标本的病原体检查阳性率低。胸部影像学对肺炎的诊断是必须的，可以鉴别病变是肺实质、间质、血管和胸膜腔，但也缺乏特异性，不能明确区分病变的性质，尤其是渗出性病变。因此，发热伴肺部阴影有时诊断困难，容易被过度诊断或诊断不足。

例如，以临床诊断呼吸机相关肺炎(VAP)患者死亡后即时尸检结果作为诊断肺炎的金标准，应用肺炎临床诊断标准诊断肺炎的敏感度为69%，特异度为77%；而用临床肺部感染评分诊断肺炎的敏感度和特异度分别为77%和42%。最近一项研究结果显示，住院老年患者诊断为医院获得性肺炎的患者中47%为误诊。因此，肺炎的过度诊断增加了抗生素的使用率，同时增加了抗生素的选择性压力，而诊断不足则延误治疗，影响患者的预后。

因此，如何从这些繁杂的非特异性的临床和影像表现中寻找其病因，给予恰当、有效的治疗，平衡诊治过程中患者的获益和风险，除了要求临床医师具备扎实的基本功和全面的内科学知识外，如果提供实用的临床诊断思路给临床医师参考，可能起到事半功倍的效果，但至今未见有相关的文献或专述可供参考。

临床实践中，肺炎是急性发热伴肺部阴影最常见的原因，大多数可得到正确的诊断和治疗，但部分患者可能经过多种抗生素的治疗而没有临床反应，此时才引起医师对诊断的重新审视，寻找感染或非感染的其他病因。经验性治疗应建立在对患者危险因素和病情基本正确判断的基础上，而诊断性治疗不应作为常规应用于发热伴肺部阴影的患者。

因此，对于发热伴肺部阴影的患者，可根据本共识的诊断思路进行鉴别诊断，共识列出各种疾病的常见临床和影像学特征，可作为诊断参考，在鉴别诊断时应注意以下几个问题。

一、善于从相同的临床表现中找出不同的病因

呼吸系统疾病的症状主要包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛和咯血，但这些症状并无诊断特异性，因此，详细询问病史、体格检查和辅助检查是非常重要的，如典型的细菌性肺炎和军团菌肺炎临床表现相似，均为急骤起病，有脓毒症表现，下呼吸道症状明显，血白细胞和降钙素原均升高，有学者将其列为相同临床特征的疾病。但后者多有肺外的表现，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐等，有相对缓脉、肝肾功能损害、低钠和低磷血症等。

隐源性机化性肺炎虽然有肺炎的临床表现，但其为亚急性起病，影像学有其特征性。同样，感染性和非感染性肺部炎症的影像学表现可能相似而病因不同，如肺炎、肺水肿、肺癌、ARDS、肺栓塞、隐源性机化性肺炎、嗜酸粒细胞肺炎等，临床上易于混淆。

因此，相同的临床表现和影像学表现可能有不同的病因，必须详细询问病史，进行必要的辅助检查，仔细鉴别，可从相同的临床和影像学表现中区别不同的病因。

二、善于从不同的临床表现中发现相同的疾病

并非每一种疾病均有相同的临床表现。由于年龄差别、有无基础疾病等原因，同一疾病的临床表现也不一样，如年轻人社区获得性肺炎(CAP)多有发热，咳嗽、咳痰等呼吸道症状和外周血白细胞升高等炎症反应指标的变化，而老年人CAP可能没有发热和呼吸道症状，外周血白细胞也可能正常，但多有跌倒、功能状态变化、食欲减退、尿失禁和意识障碍等表现。

因此，要从发热伴肺部阴影众多的病因中建立诊断，应从不同的临床和影像学表现中认真分析，抽丝剥茧，发现诊断的蛛丝马迹，才能做出最后的诊断。

三、借助辅助检查甚至有创检查

随着科学技术的发展和对疾病发病机制的不断认识，有些疾病特有的检查对于诊断必不可少，甚至是诊断的金标准之一。因此，临床医师除了要熟悉疾病的临床表现之外，对必要的、有参考或确诊价值的微生物检查、抗原抗体检查、有创检查要有充分的了解，当临床需要鉴别时进行必要的选择，利于诊断和治疗。

本共识建议的辅助检查仅涉及常用的检查，如区别感染性和非感染性疾病，血白细胞、C反应蛋白和降钙素原等可作为初筛检查；如怀疑特殊感染(如结核、真菌等)则要做相应的检查。

而非感染性疾病需要血清学、免疫学甚至有创检查进行诊断，如隐源性机化性肺炎，其临床症状和影像表现与肺炎有许多相似的地方，如发热、咳嗽、呼吸困难和肺部渗出影等，但抗生素治疗无效，大多需要肺穿刺活检经病理证实诊断。如果临床医师掌握其肺部影像学具有多发性、多态性、易变性和病变多在肺外周的特点，仔细分析，临床诊断并不困难。结缔组织疾病和血管炎引起的发热和肺部阴影，则应选择相应的血清学检查。如果熟悉掌握常见非感染性肺部疾病的影像学特征，对诊断也极有帮助。

本共识较详细描述了常见的非感染性疾病的胸部CT特点，可供阅片时参考。

四、慎用抗生素治疗作为鉴别肺部病变性质的手段

经验性治疗是CAP和医院获得性肺炎处理的重要手段，是基于对患者感染危险因素和病情的评估进行的，肺炎患者如能早期接受抗感染治疗，则可以明显改善预后，降低病死率。本共识特别提出，对于发热伴肺部感染的患者，应平衡患者的利益和风险后，再决定是否进行试验性抗感染治疗。如果将抗生素治疗有效与否作为诊断的手段即诊断性治疗则有不合理之嫌。

因此，应该结合患者的临床表现、炎症指标和影像学的变化等情况综合考虑，决定抗生素的使用。如果患者有发热、呼吸道症状和血白细胞升高同时存在，抗生素的治疗还有理由，但如果患者血白细胞和炎症指标并不增加，即使有发热，对这样的病例使用抗生素就有不合理使用之嫌。在病情允许的情况下，不必使用或停用抗生素数天，进行必要的检查，以明确诊断。

引用: 谢灿茂. 发热伴肺部阴影诊断的问题与共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2016,39 (3): 164-165.

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