发热为主要诊断的病历首页数据分析

临床上有时将不明原因引起的发热(fever of unknown origin，FUO)在病历的"主要诊断"中填写为"发热"。有学者对可能引起发热的疾病进行了研究分析，认为超过90%的患者最终可找到病因，且导致FUO最常见的疾病是感染性疾病，其次是恶性肿瘤和免疫风湿性疾病。本研究以2014年北京市96家医院中以"发热"为主要诊断的出院病历为调查对象，对其进行检查和分析。

资料及方法

一、数据来源

本研究数据来自于北京市公共卫生信息中心"住院病案首页数据库"。选取96家医院中以"发热"为主要诊断的出院病历，主要诊断包括B99xx02感染性发热，E85.002周期性发热，R50.201药物性发热，R50.801发热伴有寒战，R50.803持续性热，R50.901发热，R50.902高热。共计1 265份病历，其中儿科病历265份，成人病历1 000份，涉及三甲、三级、二甲、二级医院，临床专业40个，主要由儿科、内科、呼吸科以及其他科室组成。

二、研究方法

提取发热病历中研究所需数据，包括医疗机构名称和编码、临床专业名称、主要诊断及编码、其他诊断等。通过Excel透视表提取其中专业病历数占总病历数超1%的专业病历，按照科室汇总数据后，对数据最集中的前4个科室进行分析，找出主要问题。统计发热病历中，首页数据其他诊断中存在能够引起发热症状的病历，使用SPSS 19.0对发热病历在选择不同主要诊断时的DRG入组进行对比，观察发热组及病因组在权重与平均费用方面的差异。

结果

在以发热为主要诊断的1 265份病历中，专业病历数占总病历数超1%的专业病历共1 056份，占83.48%(表1)。主要集中出现在儿科、内科、呼吸科、其他科室4个维度，根据二八原则，本研究主要对这4个科室的病历进行分析，找出主要问题。

一、儿科病历检查结果及病历分析

(一)儿科病历抽样检查结果：

抽样选取某三甲医院儿科病历，住院天数大于或等于3日的71份主要诊断为发热(R50.901)的病历进行病历查阅，发现其中51份病历(72%)发热原因可进一步明确诊断。

具体情况总结如下：

①入院均以发热为主要诊断。

②病程记录中肺炎、支气管炎、肺结核、脑炎等诊断明确，且已用该疾病诊疗规范治疗，效果良好。

③病程记录中高度怀疑或已证实EB病毒感染、亚急性坏死性淋巴结炎、血液肿瘤等疾病，但病理结果未归或病人家属拒绝检查，采取治疗后，病情好转。

(二)儿科病历分析：

儿科265份病历中，其他诊断中明确列出引起发热病因的病历219份。其中，感染性疾病病历141例，占53.21%;恶性肿瘤病历3例，占1.13%;免疫风湿类疾病病历74例，占27.92%，与相关研究文献调查结果一致。其他诊断中涉及的疾病包括肺炎、败血症、幼年型粒单核细胞白血病、结缔组织病等(表2)。通过病历检查发现，主要诊断为发热的病历中，大量病程记录表明，有使用抗生素等药物针对性治疗的过程，说明医生已有高度怀疑的诊断，并采取医疗手段及药物治疗，且最终痊愈或好转出院。根据主要诊断选择原则，主要诊断应选择本次住院期间主要治疗的疾病中花费医疗精力和资源最多的疾病，本研究认为在此情况下主要诊断选择发热症状是不恰当的，应选择高度怀疑、针对性治疗且病情好转的诊断，作为该病历主要诊断。

二、内科、呼吸、其他科室病历分析

对内科、呼吸、其他这3个专业进行首页数据分析，在发热为主要诊断的543份中，其他诊断中明确列出引起发热病因的病历307份，占比56.54%。其中，病因为感染性疾病的病历273份，占比50.28%;恶性肿瘤12份，占比2.21%;免疫风湿类疾病22份，占比4.05%(表3)。本研究未对内科、呼吸、其他3个专业病历进行抽样查阅，但可借鉴儿科病历的抽样检查结果，其他诊断中能够明确的引起发热的诊断，往往是本次入院高度怀疑，并且进行针对性治疗的疾病，故应该考虑选择该项诊断为主要诊断。

三、DRG入组影响及数据分析

(一)DRG入组情况：

在以发热为主要诊断的病历中，对比儿科、呼吸科、内科、其他4个科室的发热病因情况可见，儿科能够明确发热病因的病历比例最大，儿科病历中，感染性疾病导致的发热与风湿免疫类疾病导致的发热占比分别达53.21%和27.92%。

DRG入组时，以发热为主要诊断的病历在没有手术与操作的影响下，进入"发热原因不明，ST13/ST15组"(表4);而以感染性疾病为主要诊断的病历进入"呼吸系统感染/炎症，ES11/ES13"等分组；以风湿免疫类疾病为主要诊断的病历进入"淋巴癌、白血病伴其他手术，RA21/RA23/RA25"等分组。即不同的主要诊断选择，会导致该病历进入完全不同的MDC系统和DRGs分组。

(二)DRG入组数据分析：

根据2014版DRG分组规则，发热症状的DRG入组"发热原因不明ST13/ST15"，该组的标准化权重值分别为1.21/0.76。引起发热的疾病，以呼吸系统感染和淋巴癌、白血病的DRG组为例，权重最高的DRG组为"RA21，淋巴癌、白血病伴其他手术，伴重要合并症与伴随病"，标准化权重值达3.36。表4为北京市96家医院2014年发热及发热病因DRG组费用与标准化权重值对比。

使用SPSS 19.0对发热DRG组与呼吸系统感染、淋巴癌等发热病因DRG组做描述性分析(表5)，发热组标化权重值的均值为0.985 5，呼吸系统感染疾病及淋巴癌、白血病DRG组的标化权重均值为2.037 4，可见明确发热病因的DRG组权重值明显高于发热DRG组的权重值。平均费用方面，发热组平均费用12 568.5元，感染性疾病、呼吸、风湿免疫类疾病的平均费用31 875.7元。

可见，以发热或引起发热的病因作为主要诊断，会入组不同的DRG分组，该病历获得的权重及费用差异非常大。如果首页主要诊断填写不当，大量病历进入不恰当的分组，将很大程度上影响该DRG组别的平均时间、费用消耗指数以及权重系数，导致DRG组别不能够代表治疗该类疾病平均花费的时间精力以及治疗难度，DRG组别失去其代表意义。同时，对于医院而言，选择发热症状作为主要诊断，将会使病历进入权重、费用较低的DRG组别，影响医院的总体权重、组别范围等绩效指标，降低医院考核的竞争力。

讨论

一、问题总结

病历首页诊断数据的填写正确与否，直接关系到DRG入组的结果。以发热病历的调查为例，造成数据偏差的主要原因在于：

①医院对主要诊断选择培训不够，按主要诊断选择原则，分类于ICD-10编码为R开头的症状和体征，原则上不能做主要诊断。即便是入院第一诊断是症状或体征时，需要列出所考虑的疾病，通常发热只是其疾病的临床症状。

②不明原因发热没有诊断金标准，往往是暂时找不到主要疾病都归于发热中。

③入院是以发热为主诉和入院诊断，住院期间已明确诊断，并按疾病情况进行了治疗，疗效很好，出院时未正确选择主要诊断。

④病人出院时已有相关检查如病理报告等，病人离院后出报告单，管床医生和病案室均未进行病历首页的更正，首页数据仍以发热为主要诊断。

二、建议

为进一步深化医改和实现医疗保险跨地区报销，更好地推进DRG分组数据对医院评价和付费制度的改革，需要做好几项工作：

①组织相关临床专家和医疗数据评价专家，制定更加规范的指导标准用于临床主要诊断的选择；

②制定不明原因发热的诊断标准并统一诊疗流程图，建立标准的临床路径，严禁对非感染性发热(no infective fever)使用抗生素，特别是儿科，以避免发热患儿因不合理用药造成肝、肾损害；

③加强医务人员和医院管理人员DRG知识和相关标准及流程的培训，提高病案首页的填写质量；

④在医院层面，应建立更加完善的病案首页数据质量控制体系，加强对各个环节的监管并及时给予相关反馈。

引用: 刘婕, 刘婉如, 郭慧君, 等.  发热为主要诊断的病历首页数据分析 [J] . 中华医院管理杂志, 2015, 31(11) : 837-839.

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