高血压伴抑郁症：艾司西酞普兰对血压及心率的影响 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了温州医学院附属第一医院 赵永忠主任及山东大学齐鲁医院青岛分院 高进主任，针对一项探讨艾司西酞普兰对高血压合并抑郁症患者血压及心率影响的随机对照研究进行点评。
流行病学数据显示，抑郁症与高血压可能间接相关：一方面，原发性高血压患者罹患抑郁症的风险显著升高；另一方面，即便未满足抑郁障碍诊断标准，抑郁症状也是心血管疾病发生及复发的风险因素，还可导致冠状动脉血运重建术的预后更差。
基于单胺假说，抑郁症与5-HT功能紊乱有关；事实上，5-HT可影响若干组织、器官及神经回路，从而对血压发挥调节效应，而高血压同样与5-HT功能紊乱有关。探索5-HT能药物对血压的影响，有助于进一步了解5-HT在调节血压方面的潜在作用。既往研究表明，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）对个体血压的影响各异。
近期，巴西及澳大利亚的学者们共同开展了一项研究，旨在探讨一种较为纯粹的SSRI——艾司西酞普兰对高血压合并抑郁症患者血压及心率的影响。该研究近期发表于Clin Exp Hypertens.。
这是一项随机双盲安慰剂对照研究，研究对象为正在接受降压治疗的高血压合并抑郁症患者。基线时，所有受试者接受抑郁评估，并停用降压药（洗脱期）；2周后完善体格检查，确认高血压诊断，符合入组标准的受试者被随机分入艾司西酞普兰（10-20mg/d）治疗组或安慰剂治疗组，同时以氯沙坦/氢氯噻嗪50/12.5 mg作为降压治疗方案。研究随访8周，随访期间定期监测血压、心率及抑郁状况（使用汉密尔顿抑郁量表评估）。
共有30名患者（女性23人）接受了随机化分组，艾司西酞普兰组及安慰剂组各15人，平均年龄57.2 ± 6.65岁。主要研究结果显示：
治疗2个月后，与安慰剂组相比，艾司西酞普兰组的心率显著更低，差异具有统计学意义（66.79 ± 9.85 vs. 74.10 ± 9.52次/分，P=0.044）。
图1 安慰剂组与艾司西酞普兰组心率的平均变化（次/分）
血压方面，艾司西酞普兰组患者的收缩压与安慰剂组无显著差异（140.80 ± 16.48 vs. 139.61 ± 18.92mmHg，P=0.85），舒张压同样如此（80.18 ± 16.36 vs. 80.55 ± 12.64mmHg，P=0.94）。
本项研究可能是首项探讨艾司西酞普兰对高血压合并抑郁症患者心率及血压影响的前瞻性随机安慰剂对照研究。结果显示，在高血压合并抑郁症的患者中，艾司西酞普兰虽然对血压无明显影响，但可显著降低患者心率。上述发现对于临床具有一定指导意义，但由于研究存在样本量较小等局限性，结果仍需进一步验证。
文献索引：Peixoto MF, Cesaretti M, Hood SD, et al. Effects of SSRI medication on heart rate and blood pressure in individuals with hypertension and depression[J].Clin Exp Hypertens. 2018 Jul 26:1-6.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
本项研究是一项随机双盲、安慰剂对照试验，可惜入组人数偏少。该研究发现，艾司西酞普兰在改善抑郁症伴发高血压患者的抑郁症状的同时，可以明显降低心率，提示在临床工作中，针对抑郁症伴有高血压且心率偏快的患者，或可优选艾司西酞普兰。艾司西酞普兰改善心率的机制可能与改善自主神经紊乱有关，也可能与其对5-HT这一神经递质的调节作用有关。
高血压病是一类典型的心身疾病，而很多心身疾病都伴有抑郁或焦虑情绪。慢性疾病也可以是抑郁症的危险因素，而抑郁症患者由于兴趣下降和动力缺乏，可能会导致其在饮食和运动等生活方式上调整不足，不良的生活方式又是高血压病的危险因素。所以两者可能互为因果。
美国心脏协会在2011年心血管健康指南的更新中提到，抑郁症是青少年心血管疾病的危险因素之一。有证据显示炎症因子，氧化应激和自主神经功能紊乱，是高血压病和抑郁症相关联的生物学机制。
在临床中如果遇到合并高血压的抑郁症患者，首先要慎用可能升高血压的药，如TCAs和SNRIs。从药物相互作用角度来讲，SSRIs药物相互作用较少，显得较为安全，而艾司西酞普兰、舍曲林在这方面更具有优势。
流行病学调查显示，临床中罹患高血压的患者共病抑郁的情况非常多见。抑郁作为一项新的风险因素，对心血管疾病的进展又会产生不利的影响。因此，对共病抑郁的高血压患者进行抗抑郁治疗非常必要。那么，抗抑郁治疗在高血压疾病防治中的短期和长期作用如何？意义如何？迫切需要一些临床对照研究来进行评估。
本研究是目前首例针对共病抑郁症的高血压患者探讨艾司西酞普兰对心率及血压影响的随机双盲、安慰剂对照的前瞻性研究，其结果相对真实可靠，具有一定的现实意义和临床价值。本研究发现，将艾司西酞普兰用于共病抑郁的高血压患者，在改善抑郁症状的同时，对心血管功能没有明显影响；能够有效降低高血压患者的心率，但是却对血压基本没有影响。因此，该药对高血压患者的一些主观感受，如心慌、心悸感或可起到缓解作用，同时对其降压治疗不产生不利影响。
高血压病与抑郁之间存在间接相关性：高血压病是一种慢性疾病可能作为一项慢性不良应激，成为导致患者产生抑郁的风险因素；而抑郁或抑郁症状也是罹患心血管疾病或疾病复发和恶性进展的风险因素，如不良生活方式的固化、吸烟酗酒、对药物治疗的依从性差。另外，研究显示，高血压病和抑郁症均与一种神经递质——5-HT的功能异常有关，即5-HT通过影响与血压调控有关的组织、器官或神经回路来调控血压，如肾脏、肾上腺、心脏、脉管系统等。因此，高血压病和抑郁两者之间密切相关。
艾司西酞普兰作为一种高选择性的5-HT再摄取抑制剂，能够有效快速增加突触间隙的5-HT，后者通过各种5-HT受体，对心率等心血管功能产生影响。例如，作用于迷走神经上的5-HT3受体，通过激活Bezold-Jarisch反射引起心动过缓；或者通过作用于交感神经末梢的5-HT1受体，抑制去甲肾上腺素的释放，导致心率减慢、血管舒张等。
在临床工作中，当遇到共病高血压的抑郁症患者，在制定治疗方案时需要考虑许多因素，包括患者的年龄、性别、既往用药经历、高血压分级及当前治疗效果、有无高血压并发症、当前降压药物类别和剂量，药物之间有无相互影响、对药物的依从性如何、耐受性如何、药物性价比等。考虑推荐的药物以艾司西酞普兰为代表的SSRI类抗抑郁药，药物要尽可能少地影响其他受体，如肾上腺能α受体和β受体、多巴胺受体、组织胺受体和胆碱能受体等。考虑到患者需联用其他药物，应选择同时对细胞色素P450影响小以及受细胞色素P450影响小的抗抑郁剂。
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