典型和不典型的宫外孕超声表现
异位妊娠，俗称宫外孕，是指受精卵着床于宫腔外的部分，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、间质部妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，其中以输卵管妊娠为常见。
异位妊娠破裂可导致大出血，危及孕妇生命。及早发现确诊可为患者及临床提供宝贵的时间，而超声检查是发现异位妊娠的重要方法。
下面我们通过两个超声病例来复习一下异位妊娠的超声特征。
典型病例 1
患者女，22岁，平素月经规律，自述停经 50+ 天，尿 hCG 阳性，因下腹疼痛来就诊。超声所见如下：
图 1 示子宫内膜增厚，宫腔内可见不规则扁平状近似无回声
图 2 和图 3 示右侧卵巢旁见一大小约 22 × 22 mm的孕囊样结构，CDFI 示内见胎芽搏动
视频 1 CDFI 示右侧卵巢旁的孕囊样结构内可见胎芽搏动的点状血流
图 4 示左侧卵巢显示清晰（大白色箭头示），盆腔内见中量积液，内透声差（细箭头示），可见絮状低回声
基于超声特征及临床表现和实验室检查，临床诊断为异位妊娠，行急诊腹腔镜手术。
术中发现腹腔积液积血块约 300 ml。子宫体积正常，活动好，左侧附件及右侧卵巢未见异常。右侧输卵管壶腹部稍增粗，伞端可见活动性出血，右侧卵巢后方可见绒毛样物质黏附。
术中电凝输卵管系膜及右侧子宫角部，间断切除右侧输卵管，清理右附件后方黏附物。术后考虑右侧输卵管壶腹部妊娠，破裂后附着于右侧卵巢后方。
图 5 腹腔镜术中示腹腔积血（图中黑褐色部分），子宫及双侧卵巢外观正常，右侧输卵管壶腹部增粗（黄色箭头示）
图 6 腹腔镜术中示右侧卵巢后方绒毛组织（黄色箭头示）
病例总结：本例患者临床有明确停经史，下腹部疼痛，尿妊娠试验阳性，超声发现内膜增厚，宫腔内无妊娠囊，右侧附件区见孕囊样回声，且其内可见明确的胎芽胎心搏动，同时盆腔内可见游离液性暗区。依据这些征象，可明确为异位妊娠并破裂。此时应及时与临床医生联系，汇报危急值，以便及时处理，避免病情延误。
上面这个典型病例可以说是典型的不能在典型了，包括临床和超声的各种特征都指向了异位妊娠的诊断。然而，现实世界里的大多数异位妊娠并非理想中的配合诊断，我们看下面的另外一个病例：
非典型病例
患者女，40 岁，因阴道淋漓出血前来就诊，既往月经不规律。临床怀疑月经失调，申请行子宫附件超声检查。经腹壁超声所见如下：
图 1 宫腔内膜略厚，旁见一低回声结节，疑似粘膜下肌瘤
图 2 和图 3 子宫底部右侧旁见一厚壁无回声囊性结构，内未见明显血流信号，囊性结构周围似见肌层部分包绕
超声检查提示子宫右侧囊性团块，建议结合临床。患者实验室检查发现血 hCG水平显著增高，约 16368 IU/L。结合超声检查结果，临床考虑异位妊娠可能性大，行腹腔镜手术探查，术中所见如下。最终确诊为间质部妊娠。
图 4 盆腔内见少许游离性积血（白色箭头示）
图 5 白色箭头所示为子宫右侧间质部的包块，切开后内为绒毛组织
病例总结：患者系中年女性，临床表现为阴道不规则出血，无明确停经史，临床怀疑月经失调。超声检查发现子宫内膜略厚，疑似黏膜下肌瘤，此时征象与临床怀疑诊断相符。
然而，子宫底部右侧发现一不规则厚壁囊性结构，此时常可考虑的诊断包括源于卵巢的复杂性囊肿如黄体出血性囊肿等。然而，仔细观察肿块，其周边部分可见肌层回声分布，囊壁内部无明显血流信号，双侧卵巢结构显示清晰，可排除卵巢来源。盆腔未见明显游离液性暗区分布。单纯根据超声表现，无法明确肿块性质，但考虑异位妊娠不能排除。
临床实验室检查发现 hCG 水平增高，此时再结合超声表现和临床其他表现，异位妊娠可能性增大。临床基于上述征象，行手术探查，最终证实为间质部妊娠。
通过上述 2 个病例，提示我们应该充分认识异位妊娠超声表现的复杂性，在做出超声诊断的时候，除了仔细观察分析超声特征外，还应结合临床特征和实验室检查。若能发现含有心管搏动的孕囊位于宫腔之外，超声可确诊异位妊娠，否则应提示临床完善相关检查。
此外，本文中限于条件，均使用了经腹部超声检查，而若能使用经阴道超声检查或更能清晰显示各种征象
宫外孕破裂？不，是黄体破裂
患者女，30 岁，已婚，因停经 35 天伴下腹痛 3 小时就诊。自诉疼痛程度中，可耐受，无阴道流血，无恶心、呕吐、无肛门坠胀。外院行阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。
查体：BP 88/56 mmHg，子宫前位，偏大，有压痛，左附件区未及明显异常，右附件区扪及增厚，有压痛，反跳痛。实验室检查：HCG 12073 mlu/ml，孕酮 83 nmol/L。
首次超声检查所见如下：
图 1 子宫前后径约 4.8 cm，宫腔内可见类孕囊回声，大小 1.6 x 0.8 cm，内未见类卵黄囊结构
图 2 和图 3 右侧卵巢大小 4.4 x 3.2 cm，内回声杂乱，周边短条状血流，卵巢周边可见积液
图 4 左侧卵巢形态大小正常，周边可见积液
图 5 子宫后方盆腔积液，较深处约 3.2 cm，透声差
图 6 肝周积液，较深处约 2.4 cm
2 天后复查：血 HCG 增高至 27320 mlu/ml，孕酮增高至 153 nmol/L，超声检查所见如下：
图 7 盆腔积液最深约 1.8 cm，透声差
图 8 宫腔内原类孕囊结构大小约 2.3 x 1.0 cm，内可见卵黄囊，证实为宫内孕
图 9 右侧卵巢大小 5.7 x 3.1 cm，回声杂乱，其内混合回声周边可见半环状血流信号
图 10 左侧卵巢大小形态正常
图 11 肝周积液，较深处约 1.2 cm
10 天后复查：超声所见如下：
图 12 孕囊大小 2.5 x 1.4 cm，内可见卵黄囊，少许胚芽及原始心管搏动，孕囊周边少量积液
图 13 右侧卵巢大小约 3.8 x 2.4 cm，形态正常
图 14 肝肾间隙未见明显积液
病例分析
就诊时患者阳性症状体征：停经、腹痛；血压低；血 hCG 和孕酮升高；阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。
就诊时超声检查阳性发现：宫腔内类孕囊结构；右侧卵巢回声杂乱，其内混合回声；盆腹腔积液，透声差。
上述临床症状体征和超声所见均提示应首先考虑宫外妊娠破裂出血，临床也因此建议患者急诊手术治疗。
然而，超声仔细检查发现右侧卵巢异常回声位于卵巢内部并周边半环状血流信号，虽不能排除宫外妊娠破裂，但存在黄体破裂所致可能。加之患者有强烈生育要求拒绝手术治疗，盆腹腔出血量并非太多，因此临床在完善各种必要准备后，暂行保守治疗。
随后复查中，盆腹腔积液消失，右侧卵巢恢复正常，最终诊断为宫内孕合并黄体破裂。
黄体破裂的超声征象
发生于黄体破裂的卵巢内回声杂乱，可呈混合回声，较典型的混合回声周边可见环状或半环状血流信号，血流频谱为高速低阻型。破裂程度较为严重者，周边血流紊乱无规律。盆腔内可见液性暗区，透声多较差。
鉴别诊断
宫内孕并宫外孕破裂：二者均表现为腹痛+附件包块+盆腹腔积液+宫内妊娠，但宫外孕的好发部位为输卵管，卵巢内极为少见，宫内孕合并卵巢妊娠情况更为罕见，破裂后附件的混合回声形态不规则，可有短条状血流信号，无特征性。而黄体位于卵巢内，破裂时即为卵巢破裂，CDFI 可显示围绕黄体分布的环状或半环状血流信号。
卵巢赘生性肿瘤破裂：亦可表现为剧烈腹痛+附件包块+盆腹腔积液，鉴别点：①年龄及与经期的关系：不同的赘生性肿物好发年龄段不同，而黄体破裂多发生于排卵后；②肿瘤标志物：不同的赘生性肿物肿瘤标志物会有相应改变；③动态观察肿物大小及积液量变化：黄体破裂可经保守治疗可积液逐渐吸收，肿物缩小甚至消失，而赘生性肿物不可消失甚至长大。
超声检查对黄体破裂有十分重要的临床意义，可多次动态观察盆腔积液量变化，明确破裂部位，以及有无其他合并的疾病，协助临床选择合适的治疗方法和手术方式，但超声也必须结合其他临床检查综合分析，以免造成误诊。
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超声典型病例：宫内合并宫外妊娠
患者女，33 岁，停经 39 天伴右下腹侧坠胀不适，外院测尿妊娠试验（+），血 hCG 6812 mIU/ml，因属意外怀孕来我院要求终止妊娠。
超声检查发现宫腔内大小约 2.1×1.7×1.2 cm 的妊娠囊回声，内见点状胎芽及原始心管搏动（图 1）。双侧卵巢显示清晰，右侧卵巢内侧与宫体间探及大小约 1.3×1.1 cm 不均质回声包块，周边呈环形高回声，包块内可见大小约 0.8×0.4 cm 囊性回声（图 2），囊周见环状血流信号（图 3），囊内似见卵黄囊样结构。
超声诊断：宫内早孕（符合 6 周）；右附件区团块（异位妊娠可能性大，建议短期复查）。
图 1 宫腔妊娠囊内见点状胎芽及原始心管搏动
图 2 右侧卵巢旁探及不均质回声包块，周边回声增强，其内可见囊性回声，囊内似见卵黄囊样结构
图 3 右侧卵巢显示清晰，内可见黄体及周边血流（红色箭头）；卵巢内侧可见不均质回声包块，其周边可见环状血流信号（白色箭头）
图 4 右侧卵巢内侧不均质回声包块周边可见环状血流信号
患者入院随诊观察，2 天后再次行超声检查，宫内仍见存活孕囊，而右侧卵巢与宫体间的不均质回声包块体积增大至 2.0×1.4 cm，其内的囊性回声也增大至 1.1×0.7 cm，囊内可见胎芽及原始心管搏动（图 5）。
超声诊断：宫内早孕合并右侧异位妊娠。
图 5 复查显示右侧宫外妊娠囊内可见胎芽及原始心管搏动
患者行宫内妊娠人工流产术和腹腔镜下异位妊娠切除术，术中发现异位妊娠囊位于右侧输卵管近端与圆韧带间的阔韧带内（图 6）。
图 6 腹腔镜术中见异位妊娠囊位于圆韧带和输卵管之间的阔韧带上
病例讨论
宫内外复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指宫内妊娠和宫外妊娠同时发生的一种特殊情况，自然发生率极低，分为同期复孕和异期复孕。有报道称，HP 的典型临床表现为子宫增大、腹痛、附件区包块、腹膜刺激征，但部分 HP 患者并无明显症状。本例患者术前下腹坠胀感明显，可能是因为随着妊娠时间延长，腹膜张力增大，阔韧带撕裂少量出血引起。
宫内外复合妊娠诊断困难，需与其他异位妊娠、黄体破裂及妊娠滋养细胞肿瘤等相鉴别，超声检查有助于诊断，尤其是经阴道超声的诊断价值更大。超声表现为宫内存在妊娠囊的同时，附件区可见类妊娠囊样的环状高回声结构（即「双绒毛环征」），当其内发现卵黄囊或胎芽及原始心管搏动时则可确诊。
通常，超声医师在检出宫内妊娠时，往往忽略异位妊娠发生的可能，仅在异位妊娠发生破裂时，才引起重视。近年来，随着辅助生殖技术及促排卵药物的应用发展，宫内外复合妊娠的发生率显著增高，超声检出宫内妊娠的同时，也应注意附件区及盆腔的扫查，尤其是针对伴有腹痛、阴道流血的患者，附件区及盆腔应多方扫查，若发现异常回声包块，应建议患者短期复查，对比异常包块的大小、盆腔积液的情况，警惕异位妊娠的发生。
阔韧带妊娠又称腹腔外妊娠，是腹腔妊娠的一种特殊情况。目前其发病机制尚不明确，临床表现与其他宫外异位妊娠相似。超声主要表现为子宫外侧混合回声包块，内可见妊娠囊回声，包块虽紧贴子宫，但与子宫分界清晰，周边增强回声可能是阔韧带网膜。
目前，宫内外复合妊娠并无统一的治疗方法，应充分考虑患者病情、选择意愿等情况。本例中，患者无继续妊娠意愿，于是确诊后，选择经腹腔镜下切除异位妊娠，同时经人工流产清除宫内妊娠。
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