躯体症状突出？务必警惕抑郁症可能 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了瑞安市第五人民医院 项贤者主任及广西壮族自治区人民医院 曾强主任，针对一项探讨躯体症状对抑郁的预测效力的研究进行点评。
抑郁症患者常存在各种各样的躯体症状，如全身疲乏、睡眠问题、头痛和心悸等，进而很可能首先在综合医院就诊。在这一背景下，患者的精神健康状况可能会被掩盖和忽视。系统综述显示，非精神科医生对抑郁症识别的准确性很低，而低识别率不仅阻碍着患者早期接受标准抗抑郁治疗，还可能将其暴露于不必要的检查中，造成医疗资源的浪费甚至医源性伤害。
为了更好地评估躯体症状与抑郁之间的关系，来自日本的一组研究人员采用Zung氏抑郁自评量表（SDS），对首次在该医院全科医学门诊的连续332名患者进行了横断面研究。其中，躯体症状使用症状问卷评估，包含20类常见的躯体症状；抑郁使用日文版SDS评估。研究者以48分作为SDS界值，分析了躯体症状与抑郁的相关性。
研究共获取了182（64.1%）名患者的SDS得分情况。这些患者的平均年龄为46.5±18.04岁。主要结果如下：
1. 抑郁症状
患者的平均SDS评分为39.9±10.66分。 其中38名（20.9%）患者的SDS评分＞48分，提示中重度抑郁状态。
图1 SDS评分分布（深灰色条表示女性人数）
2. 躯体症状
患者平均存在4.3±3.03个症状，最常见的症状是全身疲乏（106例，58.2％），其次为睡眠问题（53例，29.1％）。
表1 存在各种躯体症状的患者数（％）
3. 抑郁组与非抑郁组的比较
两组在年龄及性别上无显著差异。与非抑郁组相比，抑郁组患者的精神障碍病史及精神科就诊史显著更多，躯体症状数也显著多于非抑郁组（6.7 vs.3.7，p <0.01）。研究所考察的20类躯体症状中，有9类在抑郁组中更常见。
4. 多因素逻辑回归分析
多因素Logistic回归分析表明，与抑郁症状相关的显著因变量是全身疲乏（条目1）、头痛（条目5）和睡眠问题（条目6）。研究者将这3类症状定义为抑郁相关的躯体症状（DRSS）。
表2 多因素Logistic回归分析：与抑郁相关的躯体症状
5. 躯体症状对抑郁的预测效力
躯体症状数的界值为4时，受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.751，敏感性和特异性分别为84.2%（95%CI 69.6-92.6）和50.7%（42.6-58.7）。
DRSS的界值为2时，受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.752，敏感性和特异性分别为76.3%（95%CI 60.8-87.0）和72.2%（64.4-78.9）。
图2 DRSS的ROC曲线预测抑郁（SDS≥48）
综上，躯体症状及DRSS的数量可作为识别抑郁的简洁有效的预测因子。当患者存在至少2个DRSS或至少4个躯体症状时，全科医生应高度考虑抑郁症可能，必要时与精神科医师开展协作，以实现抑郁的早识别、早干预，改善患者的总体转归。
文献来源：Aoki A, Nagate M, Utsumi K, et al. Can we determine depressive conditions on the basis of somatic symptoms? A cross-sectional study of depressive conditions among Japanese patients at a university hospital general medicine clinic[J]. Intern Med. 2012;51(11):1335-40.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
该篇文献是日本东京医科大学研究人员的一项研究成果，以全科医学研究人员的视角，评估在全科医学部就诊的患者的躯体症状和抑郁状态之间的关系。研究者对182例入组患者进行横断面研究，使用症状清单评估躯体症状；抑郁症状评估则采用由日本研究人员改良的Zung氏抑郁自评量表；采用非条件多元回归分析，以确定哪些躯体症状与抑郁症明显相关。
研究发现：抑郁症患者平均存在4.3±3.03个，与抑郁症严重程度相关，抑郁组的躯体症状明显多于非抑郁组。疲乏（106例，58.2%）、头痛（51例）、睡眠障碍（53例）被定义为抑郁相关躯体症状（DRSS）。抑郁相关躯体症状（DRSS）的数量可能作为抑郁症简单有用的预测因子，指导非精神科医生对就诊患者做简单判断，及时会诊联络或转诊，让患者得到及时的诊断和治疗，以改善病情，恢复功能，预防自杀发生。
这项研究虽是由全科医学的研究人员进行，同期国内外也有类似的研究成果发表，但该项研究还是给非精神科医生尤其是全科医生提供一个新的视点。对于有多个躯体症状同时存在，反复就医、检查未见明显躯体方面异常，就需要考虑抑郁症的可能，并及时对患者进行转诊或会诊。
作为精神专科医院及精神科医生来说，因躯体症状为主要表现的抑郁症患者来首诊并不多见。这类患者绝大多数首诊于综合医院的各个科室，反复就诊、检查，但并未发现明显的躯体方面异常，或检查结果与主诉不一致，然后转介到精神专科诊治。转诊的患者大部分病程长，躯体症状多，有的出现明显的躯体方面的并发症，再经过我们专科医生的仔细精神检查后发现存在明显的情感障碍。
例如，临床中经常收治以消化系统症状为主要表现的患者，包括食欲减退、便秘、不敢进食，甚至出现严重营养不良，但临床胃肠镜、超声等检查未见明显异常。经过仔细检查发现患者存在明显的抑郁障碍，予以支持、对症及抗抑郁治疗后病情明显改善。同时很多中老年患者以胸痛、胸闷、心悸反复发作为突出表现，但心肺及常规实验室检查未见异常，予以抗抑郁、焦虑等治疗后症状明显缓解。还有反复发作的躯体疼痛等等。
抑郁症躯体症状很常见，躯体症状的主诉可涉及各脏器。在我国，抑郁症患者的躯体症状与国外患者尤其是东、南亚国家基本上一致，这可能与亚洲人群的文化相关。我国的抑郁症患者的常见躯体症状有睡眠障碍，包括早醒、入睡困难，疲乏无力，食欲减退、体重下降、性功能减退、头痛、周身疼痛，心慌、心悸、胸闷等非特异性表现。在抑郁症患者中可能同时存在多个躯体症状，有时某个症状表现特别明显。这些躯体症状在老年性抑郁症患者中尤为突出，他们的抑郁核心症状可能被躯体症状所掩盖，而使用抗抑郁治疗有效，有人称这部分患者为「隐匿性抑郁」。
临床实践中需排除这些躯体症状是否是器质性疾病所致，首先应对躯体症状做简单的判断；一般而言，器质性疾病患者较少同时存在多个系统的非相关的躯体症状。其次需要对患者进行相应的针对性辅助检查，但不能过于全面，因为非特异性检查的结果可能会加重患者对躯体症状的疑惑。在基本除外器质性疾病所致的可能性后，予以仔细的精神检查及心理评估，根据结果予以相应的抗抑郁、抗焦虑治疗。
对于躯体症状较为突出的抑郁症患者，其治疗与其他抑郁症患者的治疗并无绝对差异，但在具体治疗细节上存在相应的考量。
1. 明确诊断是前提，并与躯体形式障碍、疑病症等鉴别。
2. 需考虑患者既往的用药经历、效果、不良反应、过敏史等。
3. 遵循以单一用药、足量、足疗程，采用最小有效剂量。
4. 不同的躯体症状选用相应的抗抑郁药物；如睡眠障碍为主可选用曲唑酮、帕罗西丁、米氮平、艾司西酞普兰、阿戈美拉汀，或急性期短期使用苯二氮䓬类药物；以躯体疼痛为主的选用SNRI中的度洛西汀等；以疲乏为主的选用SNRI类，或合并使用DA受体激动剂，如莫达非尼。
5. 考虑患者的年龄、性别，应注意合并躯体疾病治疗时的药物相互作用。
6. 在药物治疗的基础上合并使用心理治疗如认知行为治疗，可以提高疗效和改善远期预后。
本项研究对一所医院综合门诊的182名患者进行了横断面研究，以评估躯体症状与抑郁之间的关系。结果显示，其中的38名（20.9%）患者的SDS评分＞48分，为中度或重度抑郁状态；抑郁组患者的躯体症状数显著多于非抑郁组（6.7 vs. 3.7，p <0.01）；经多因素Logistic回归分析表明，与抑郁症状相关的显著因变量是全身疲乏（条目1，共106例，58.2％），头痛（条目5，共51例，28.0%）和睡眠问题（条目6，共53例，29.1%），将这3种症状定义为抑郁相关的躯体症状（DRSS）。DRSS的数量可能作为抑郁症状的简单且有用的预测因子。当患者有至少2个DRSS或至少4个躯体症状时，全科医生或非精神科医生应考虑抑郁症，利于早诊断、早治疗，减少抑郁症的自杀率具有重要意义。
在我的临床诊疗过程中，遇到的以躯体症状为主要表现的患者不少。例如某患者，男，38岁，某公司中层领导，因胸闷、胸痛、胃部烧灼感、心悸、失眠两个月就诊。患者首先于某地级市一所三甲医院就医，心电图、胸部DR、心脏造影、胃镜、血液生化等检查均无异常发现，按植物神经紊乱给予调节神经药物治疗，无效，病情逐渐加重。后经过熟人介绍，于今年八月初来到我们门诊就医。
经详细追问病史，了解到患者三个月前因工作的一次失误导致公司经济损失了二十多万，受到领导的责备，感到自己对不起公司，对不起领导的培养，认为自己无用，逐渐出现心情郁闷，胸闷、胸痛、胃部烧灼感、心悸，胃口不佳，难入睡，容易醒，有时凌晨3、4点醒了就睡不着了，明显乏力；虽然能勉强上班，工作效率明显下降。原来喜欢打羽毛球，近两个多月也不打了。因为难以忍受躯体症状，患者多次去医院就诊检查，看了心血管科、消化科，服药无效。患者对自己要求比较高，力求完美，做事认真负责。
考虑到患者存在抑郁情绪，兴趣减退甚至消失，伴明显疲乏，且排除了相应躯体疾病及其他精神障碍所致抑郁，结合患者应激、生活事件以及一定的个性基础，诊断抑郁症。使用SSRI类抗抑郁药治疗三周，同时给予苯二氮䓬类药物对症等治疗，情绪好转，睡眠改善，躯体症状逐渐缓解，工作能力比前明显恢复。目前抗抑郁药继续按原剂量治疗，苯二氮䓬停用。
国内曾庆枝等研究的一项横断面现况调查设计。有8487例接受患者医院焦虑抑郁量表（HADS）筛查且详细记录门诊过程，2456例HADS≥8分的患者接受国际神经精神科简式访谈问卷（MINI5.0.0）的精神科诊断评估，6771例纳入分组比较。发现随躯体症状数目的增多，抑郁/焦虑障碍的患病风险升高。如果有5条及以上的躯体症状，那么患抑郁/焦虑障碍的风险将升高2倍。这个研究与上述研究结论相近。
国内神经科常见的躯体不适主诉有失眠、记忆力下降、头痛、头晕、颈背部疼痛、肌肉酸痛、四肢无力、疲乏、发抖；心血管科有胸闷、气短，心慌、心悸，胸前区疼痛 ；消化科有食欲下降、恶心、胃部不适、胃痛、腹胀，喉部紧缩感、吞咽困难。临床中应根据症状的部位、性质、特点与相应的器质性疾病相鉴别。一般根据详细病史、体格检查、超声影像学、检验等相关检查，可以对器质性疾病的躯体症状与抑郁的躯体症状进行鉴别。
对于躯体症状较为突出的抑郁症患者，制定治疗方案时应考虑抗抑郁药的选择原则——STEPS，即Safety (安全性) 、Tolerance (耐受性) 、Efficacy (有效性)、 Payment (经济性)、 Simplicity（简易性）。首先要考虑选择副反应小、药物相互作用小（对CYP450酶影响小）、依从性好、起效快、效果好、比较便宜、用药简单的抗抑郁药，根据指南选用SSRI药物，如艾司西酞普兰（1/A）、舍曲林（1/A）；对躯体症状改善较好的SNRI类药物，如度洛西汀（1/A）、文拉法辛（1/A）；NaSSA类抗抑郁药米氮平（1/A）；其他如NDRI类抗抑郁药安非他酮（1/A），以及阿戈美拉汀（1/A）等。
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