病例讨论| 浙二神外周刊（第89期）---“X”形支架辅助栓塞大脑前交通破裂镜像动脉瘤一例
病史简介
患者，女，79岁，因“突发头痛一天”于2016年5月18日就诊于我院急诊。急诊头颅CT检查，见蛛网膜下腔出血（图1）。出血主要分布于鞍上池、前纵裂池及双侧侧裂池，Fisher分级2级。CTA检查提示，前交通动脉动脉瘤，动脉瘤呈“孪生”双峰形态，位于前交通动脉（图2）。为进一步治疗，急诊拟“自发性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤”收住入院。
图1. 急诊头颅CT提示蛛网膜下腔出血。主要分布于鞍上池、前纵裂池及双侧侧裂池。
图2. 急诊头颅CTA提示前交通动脉瘤。形态上，两枚动脉瘤呈“孪生”样，均以宽基底位于前交通动脉上。
入院查体：患者神志清，一般状况尚可。颈抵抗明显，无局灶神经功能障碍。HH2级。入院后行急诊DSA检查，显示双侧大脑前动脉的A1-A2夹角处各见一枚宽颈动脉瘤，左侧动脉瘤直径约3.5mm，右侧约4mm。两枚动脉瘤基底位于前交通动脉上，均为宽颈囊性，囊壁均不规则，并都可见子囊。该镜像动脉瘤在解剖上处于邻近位置，且呈“孪生”形态，无法根据出血形态判断责任动脉瘤（图3）。
图3. 双侧颈内动脉造影均可见动脉瘤显影
由于患者高龄，不愿接受开颅手术，因而选择行动脉瘤栓塞术。仔细研读3D影像，可以看出两侧A1-A2夹角较大，尤其左侧呈巨大的钝角，加之患者路径血管扭曲，考虑支架导管从A1超选至同侧A2存在一定难度。而两侧A1-AcomA，AcomA-A2夹角较小，超选难度不大。因此，术者设计了“X”形支架辅助进行栓塞的手术方案（图4）。
图4.双侧颈内动脉3D重建，可见两枚 “孪生”动脉瘤，大小、形态均相似。无法根据出血分布确定责任动脉瘤。
诊疗经过
全麻后，穿刺双侧股动脉，并置6F鞘。分别将两支6F的Envoy导引导管（Codman）置于双侧颈内动脉岩骨段垂直部。在路图引导下，分别将两支Rebar-18微导管（ev3）由同侧A1通过前交通动脉越过动脉瘤颈超选至对侧A2（预置支架微导管）。随后将经适当塑形后的Echelon-10微导管（ev3）超选至左侧A1-A2夹角处的动脉瘤，采用Jailing技术释放一枚Solitaire（4×15mm，ev3）支架，顺利栓塞动脉瘤，术毕即刻造影见动脉瘤完全被栓塞，无明显残留，且同侧A1-A2血流未受影响。随后更换另一支经塑形的Echelon-10微导管，穿越第一枚支架网孔超选至右侧A1-A2夹角处的动脉瘤，同样采用Jailing技术释放另一枚Solitaire（4×20mm，ev3）支架，顺利栓塞该动脉瘤。术毕即刻造影见该动脉瘤被完全栓塞，未见残留，且右侧A1-A2血流正常（图5-7）。
图5. 由一侧A1通过前交通向对侧A2分别预置一支支架微导管（Rebar18，ev3）。两支微导管在前交通动脉处形成“X”形交叉。
图6. 左侧A2-AcomA夹角处动脉瘤在支架（Solitaire，4×15mm， ev3）辅助下获得完全栓塞，支架从左侧A2通过前交通动脉向右侧A1释放。
图7. 右侧A2-AcomA夹角处动脉瘤在支架（Solitaire，4×20mm， ev3）辅助下获得完全栓塞，支架从右侧A2通过前交通动脉向左侧A1释放。
患者术后恢复满意，无神经功能异常。术后7个月MRA随访未见动脉瘤复发，目前仍在持续随访中（图8）。
图8. 术后7个月MRA随访，动脉瘤未显影，双侧A1及部分A2由于支架影响显影不佳。
讨论
蛛网膜下腔出血占所有脑卒中的5%左右，是一类致死致残率很高的疾病。其中约85%的蛛网膜下腔出血系颅内动脉瘤破裂所致。而在所有罹患颅内动脉瘤破裂的患者中，约有10~15%的患者经脑血管检查（CTA/MRA/DSA）可发现颅内其他部位的未破裂动脉瘤。在这部分多发颅内动脉瘤患者中，其中一类特殊的动脉瘤，称为镜像动脉瘤（mirror aneurysm）[1]。顾名思义，是指在两侧前循环或后循环对称位置发生的动脉瘤。如双侧大脑后交通动脉动脉瘤，双侧大脑中动脉动脉瘤以及双侧颈内动脉眼段动脉瘤等，临床并不罕见[2,3]。然而，发生于前交通动脉两端（双侧A1-A2夹角）的镜像动脉瘤却极为罕见，目前仅见于有限的个案报道，文献中亦将此类镜像动脉瘤称之为对吻动脉瘤（kissing aneurysm）[2,4,5]。与其他部位的镜像动脉瘤不同的是，这一部位的镜像动脉瘤无法根据出血形态分布来判断责任动脉瘤，因此给治疗带来了一定的难度。
镜像动脉瘤，伴有一侧破裂者，治疗颇为棘手。准确判断责任动脉瘤并优先处理，通常为治疗的首要原则。当无法判断责任动脉瘤时，务必同时妥善处理双侧动脉瘤，以免漏诊漏治。显微外科手术一期夹闭镜像动脉瘤，对显微技术要求较高。在出血的急性期，由于颅内压力较高，脑组织肿胀，尤其当两枚动脉瘤位于双侧后交通动脉或大脑中动脉分叉部等部位时，由一侧入路夹闭对侧镜像部位的动脉瘤难度和风险较大。文中所述的前交通动脉镜像动脉瘤，在解剖上两者相邻，因此一侧入路夹闭两枚动脉瘤在技术上并没有处理其他部位动脉瘤棘手。但一侧入路时，由于同侧动脉瘤的遮挡，暴露相邻动脉瘤可能存在一定困难，在分离一侧动脉瘤时，亦有可能因分离操作骚扰致对侧动脉瘤破裂出血。而且由于无法判断责任动脉瘤，一旦从非破裂动脉瘤侧入路进入时，如发生对侧动脉瘤在术中破裂，载瘤动脉的控制也是巨大的挑战。
相比之下，血管内治疗则避免了动脉瘤暴露困难而带来的额外风险，在处理镜像动脉瘤时，可能具有相对的优势。但同样的，由于无法判断责任动脉瘤，一旦在处理未破裂动脉瘤时，对侧动脉瘤发生破裂，同样也会造成灾难性后果。而且，本病例两枚动脉瘤均为宽颈动脉瘤，血管内治疗均需要支架辅助，这给治疗带来了额外的风险和难度。
前交通动脉的镜像宽颈动脉瘤释放支架时有如下几种选择：1.并行同侧A1-A2释放支架，应当首选此方式，可以避免后续微导管穿支架网孔；2.“Y”形支架；3.“人”字形支架；4“X”形支架。载瘤血管的扭曲度，同侧A1-同侧A2夹角，同侧A1-对侧A2夹角决定了支架导管超选的难易度。本文患者，由于双侧的同侧A1-A2夹角较大，且载瘤动脉扭曲，术前预判支架导管从A1超选至同侧A2具有较大困难，因此弃用并行同侧A1-A2支架方式。“X”形支架的优势在于避免两枚支架在A1或A2管腔内并行，而且理论上可以增加前交通动脉处瘤颈的金属覆盖率。因此，术者采用了这一方式。无论选用何种支架释放方式，笔者均建议，在微导管超选动脉瘤之前，预置好两支支架导管，尽可能减少此后微导管穿支架网孔超选动脉瘤的操作，从而降低动脉瘤术中破裂的风险。
结论
前交通动脉的镜像动脉瘤伴一侧动脉瘤破裂者极为罕见。当镜像动脉瘤为宽颈时，支架辅助必不可少。术前仔细研读A1-A2，A1-AcomA以及AcomA-A2的夹角，有助于决定支架释放方式。“X”形支架辅助下一期栓塞镜像动脉瘤可以获得良好的效果。
参考文献
1. Meissner I, Torner J, Huston J, 3rd, Rajput ML, Wiebers DO, Jones LK, Jr., et al: Mirror aneurysms: a reflection on natural history. J Neurosurg 116:1238-1241, 2012
2. Matsumoto H, Takechi A, Kohno K, Sasaki U: "Kissing aneurysms" of the anterior communicating artery treated with coil embolization. J Endovasc Ther 12:750-754, 2005
3. Lee YJ, Parreira T, Matouk CC, Menezes R, Mandell DM, terBrugge KG, et al: Clinical characteristics and preferential location of intracranial mirror aneurysms: a comparison with non-mirror multiple and single aneurysms. Neuroradiology 57:35-40, 2015
4. Wanifuchi H, Shimizu T, Higa T, Nakaya K: Kissing mirror image anterior communicating artery aneurysms--case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 41:29-32, 2001
5. Baldawa SS, Menon G, Nair S: Kissing anterior communicating artery aneurysms: diagnostic dilemma and management issues. J Postgrad Med 57:44-47, 2011
(本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科徐良医师整理，许璟主任医师审校，张建民主任终审)
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