抑郁发作的前驱症状知多少 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了浙江省平湖市精神卫生中心 朱建强主任医师、长江大学附属第一医院 杨涛副主任医师及 同济医院 徐金枝主任医师，针对一项探讨抑郁发作前驱期症状特点的研究进行点评。
临床中，很多患者在被正式诊断为抑郁发作前已长期存在一系列阈下症状，即「前驱症状」。这些症状是抑郁发作的早期预警信号，常见表现包括焦虑/紧张、易激惹、兴趣缺失、睡眠障碍、动力或动机缺乏、淡漠、抑郁心境、胃肠道问题、疲乏，注意力不集中及精力下降等。了解及早期识别抑郁前驱症状有助于更好地制定抑郁防治策略，最大限度地减少抑郁发作，改善患者的总体转归。
另一方面，很多抑郁患者在治疗后仍存在各种残留症状。前驱期症状、急性期症状、残留症状共同构成了抑郁障碍的全病程临床相，对患者造成了痛苦及功能损害，但目前针对前驱期症状及残留症状的关注仍相对较少。
为探究抑郁前驱症状和残留症状的特点和关系，来自印度的研究者对80名抑郁障碍缓解（汉密尔顿抑郁量表总分<8）患者进行了跟踪随访，基于患者本人报告、照护者描述等记录了这些患者在下一次典型抑郁发作前的前驱症状，并使用McNemar检验和Pearson卡方检验进行了统计分析。
研究结果显示：
1. 前驱症状和残留症状的比较
患者的平均年龄为41.25（±8.58）岁，女性患者居多（80％）。全部80名患者均存在至少一种前驱症状，平均持续时间为115（±64.46）天，最短为20天，最长为300天。
易激惹（45％）、失眠（45％）和精力下降（43.8％）是这些患者最常见的前驱症状。其中，失眠和精力下降的发生率在前驱期和残留期之间存在显著差异（P＜0.05），而易激惹发生率在前驱期和残留期无明显差异（P = 0.074）。
表1 前驱症状和残留症状的比较
2. 基于性别和抑郁症家族史的前驱症状比较
研究者针对发生率＞10%的前驱症状探讨了性别差异。分析显示，女性患者更容易出现疲乏、注意困难及疑病症状，而男性则更容易出现精神紧张。
此外，抑郁症前驱期症状（易激惹、注意力不集中等）均与阳性抑郁家族史显著相关（P＜ 0.05）。
表2 基于性别和抑郁症家族史的各组之间的前驱症状比较
本研究表明，大部分抑郁患者的前驱症状可存在持续数周乃至数月，包括易激惹、焦虑、睡眠问题及易疲乏等。其中，易激惹似乎与遗传因素有关，若在前驱期出现，则也可能成为残留症状。确定抑郁症前驱症状有助于早期干预，尽可能减少发作持续时间，减轻严重程度，降低致残率。
文献索引：Pede VB, Jaiswal SV, Sawant VA. Study of prodromal and residual symptoms of depression[J]. Ind Psychiatry J. 2017 Jul-Dec;26(2):121-127.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
临床工作中，经常会遇到存在某些抑郁症状但尚不满足诊断标准的个体。常见的前驱期表现包括睡眠障碍、易疲劳、焦虑、易激惹、工作效率差、注意力难以集中等。其中一些患者的病情会逐渐改善，但也有部分患者在有外界应激源的情况下病情加重，发展为典型的抑郁发作。
面对存在抑郁前驱症状的个体，可以首先考虑生活方式干预及心理疏导，如有必要，结合早期药物治疗，包括SSRIs类抗抑郁药，以及抗焦虑和助眠治疗等。将抑郁发作扼杀在摇篮中，不仅能最大限度地减轻患者的痛苦，也有助于节约医疗资源。
本研究关注了抑郁发作的前驱症状及其主要表现，通过回顾性调查80名抑郁患者发病前的临床表现，得出抑郁发作前的常见前驱症状为焦虑/紧张、易激惹、兴趣下降、睡眠障碍、动力或动机缺乏、情感淡漠、抑郁心境、胃肠道问题、疲劳、注意力不集中和精力减少等，且存在一定的性别差异。本项研究为临床医生预测抑郁症复发提供了参考：在没有出现典型抑郁症状前，如果出现以上症状，则要考虑存在抑郁复发可能，同时也为临床医生预测是否会出现残留症状提供指导。
在综合医院的临床工作，抑郁发作的前驱症状主要表现在躯体不适，尤其是反复头昏、纳差、全身乏力、慢性躯体疼痛不适、反复心慌胸闷、睡眠障碍等。若患者躯体不适症状明显，我们需要完善相关辅助检查，排除合并躯体疾病的可能。例如，患者反复诉心慌胸闷，我们可完善心电图，明确是否存在心律失常或冠心病可能；如患者既往有明确的抑郁症病史，此次就诊无明显躯体疾病的客观体征，我们会给予小剂量的抗抑郁药口服；如存在睡眠障碍，则给予对症处理。
了解一种疾病，尤其是发作性疾病，如何随着时间推移而展现并最终缓解，对于理解这种疾病的过程，甚至是在完整临床表征出现之前，也是非常有价值的。前驱症状的识别有助于对患者个人规划早期干预和预防策略，并且为评估抑郁症状进展为全面综合征的可能性提供线索，从而将抑郁症发作的影响降至最低，提高患者生活质量。本研究有助于提高医师对抑郁症前驱症状的识别，对临床诊疗有相当大的帮助。
与本研究结论类似，我们在临床遇到的前驱症状主要有易激惹、失眠、注意力不集中和精力减少。本文研究发现易激惹、失眠、注意力不集中和精力减少也是最常见的前驱期症状。易怒与抑郁阳性家族史显著相关，而睡眠紊乱、精神紧张和压力与少数患者的抑郁阴性家族史相关。有研究发现，中国患者的焦虑和易怒较为突出。
对于存在前驱症状的个体，在对症处理的基础上，可小剂量使用抗抑郁药改善患者情绪，密切关注患者病情变化，一旦达到抑郁诊断标准，即给予患者进行足量足疗程的抗抑郁治疗。明确抑郁症的前驱症状，有助于对高危人群的早期干预，尽可能减少症状持续时间和严重程度等方面给患者带来的不适。
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