关注躯体形式障碍患者的抑郁焦虑症状 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了江门市第三人民医院 许律琴主任医师、北京大学第六医院 宋煜青副主任医师及佛山市中医院 孟泳铮主治医师，针对一项探讨我国汉族躯体形式障碍患者抑郁焦虑症状的研究发表了观点。
躯体形式障碍（somatoform disorders）的临床表现与一般内科疾病相似，但无法完全由某种内科疾病进行解释。躯体形式障碍的患病率不低：1.56-20%的内科患者存在与躯体形式障碍一般定义相似的症状，但精神科较少诊断躯体形式障碍。
针对躯体症状的认知和归因受文化的影响。研究显示，与白种人相比，美籍华人的躯体形式障碍更常见，且两者躯体表现存在差异；共同点在于：二者共病抑郁的患者比例均很高。研究人员指出，焦虑障碍及抑郁症是躯体形式障碍的常见合并症，发病率约为20%-66.7%。然而，相比于其他抑郁焦虑患者，躯体形式障碍患者的情绪障碍严重程度是否有所不同，目前仍缺乏相关研究进行探讨。
为此，「国立」台湾大学医院精神科的多位学者针对我国汉族人群开展了一项研究，旨在比较躯体形式障碍、惊恐障碍及其他抑郁/焦虑障碍患者与健康个体的抑郁和焦虑严重程度，以及探索共病躯体形式障碍是否影响焦虑和抑郁的严重程度等。
研究者根据DSM-IV-TR诊断性访谈招募了472例受试者，包括152例躯体形式障碍个体（SG）、56例惊恐障碍个体（PG）、85例其他抑郁/焦虑障碍个体（OG）及179例无任何精神障碍的个体（NG）。四组均分别采用贝克抑郁自评量表第二版（BDI-II）和贝克焦虑量表（BAI）评估抑郁与焦虑症状。研究者采用相关分析和多因素回归分析，以确定人口统计学因素和精神疾病诊断对抑郁和焦虑症状的影响。
主要研究结果显示：
躯体形式障碍组、惊恐障碍组以及其他抑郁/焦虑障碍组患者的BDI-II评分无明显差异，但均高于无任何精神障碍组。躯体形式障碍组及惊恐障碍组患者的BAI评分最高，而无任何精神障碍组患者的评分最低。
表1 四组BDI-II和BAI总分比较
另一方面，抑郁症患者（MDD）中，共病躯体形式障碍者的BAI评分显著高于无共病躯体形式障碍者；两组的BDI-II评分无差异。
表2 共病躯体形式障碍对抑郁症患者BDI-II和BAI评分的影响
多因素线性回归分析显示，与BDI-II相关的因素包括性别、教育水平、居住地点、疾病病程、躯体形式障碍、惊恐障碍、抑郁症及广泛性焦虑障碍。BAI与年龄、教育水平、疾病病程、躯体形式障碍、惊恐障碍、抑郁症及广泛性焦虑障碍显著相关。
表3 BDI-II/BAI评分与人口统计学因素和精神疾病诊断的相关性
研究者指出，本项研究是首项在亚洲文化背景下比较躯体形式障碍、惊恐障碍及其他抑郁焦虑障碍患者的抑郁焦虑症状的研究。结果显示，躯体形式障碍患者所承受的精神痛苦可能高于此前的预期。基于研究结果，研究者强烈建议，临床中应将抑郁及焦虑纳入躯体形式障碍患者的评估内容中。
关键在于，与躯体不适不同，抑郁和焦虑均是目前药物治疗的明确靶点，有效的抗抑郁焦虑治疗有助于在一定程度上减轻躯体形式障碍患者的痛苦，但真正关注这一群体的情绪困扰无疑是有效干预的第一步。
文献索引：Huang WL, Chen TT, Chen IM, et al. Depression and anxiety among patients with somatoform disorders, panic disorder, and other depressive/anxiety disorders in Taiwan[J]. Psychiatry Res. 2016 Jul 30;241:165-71.
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本研究旨在明确我国汉族人群躯体形式障碍患者的抑郁和焦虑特点。结果显示，躯体形式障碍组、惊恐障碍组以及其他抑郁/焦虑障碍组患者的BDI-II评分无明显差异，但均高于无任何精神障碍组。躯体形式障碍组及惊恐障碍组患者的BAI评分最高，而无任何精神障碍组患者的评分最低。研究者得到结论：躯体形式障碍与抑郁、焦虑有明确的相关性，尤其与焦虑的相关性更高，与惊恐障碍相当。与我们临床观察到的相符合。
专科心理门诊日常会面对大量共病抑郁的躯体形式障碍患者，对于这类患者：1. 建立良好的医患关系、细心的躯体检查及对检查结果的解读相当重要；2. 应熟悉心理测评量表的应用及解读；3. 考虑对经济相对好的患者进行系统心理治疗，心理医生与患者良好的关系建立有助于提高患者治疗的依从性。4. 疾病知识宣教也可以发挥重要的作用。
关于疾病知识宣教，我院的实践如下：1. 应用江门市心理卫生协会公众号推广抑郁症预防治疗知识及社区宣讲。2. 心理科与药剂科联动，在全院建立了「抑郁障碍联盟」，每月进行一期抑郁疾病大型公益讲座，由精神科医生、药师、护士面向门诊住院患者及家属、社工、义工授课；临床药师每周安排两个半天，面向抑郁患者提供门诊用药咨询，让患者更好了解抑郁与躯体症状的关系，增强治疗的参与感。
本项研究通过比较台湾人群中焦虑/抑郁障碍、躯体形式障碍和惊恐障碍患者焦虑情绪和抑郁情绪严重度的差异，发现抑郁/焦虑障碍、躯体形式障碍和惊恐障碍三组患者的BDI-II的评分无差异，躯体形式障碍和惊恐障碍两组患者的BAI评分最高。抑郁/焦虑障碍共病躯体形式障碍患者的BAI显著高于无共病躯体形式障碍者，两组BDI-II评分无差异。本项研究提示临床医生，三类疾病的患者都存在明显的焦虑和抑郁情绪，其中共病患者的焦虑情绪可能更重。
尽管本项研究也存在某些局限性，如所使用的焦虑评估工具——BAI的躯体成分似乎更重，可能在一定程度上更容易反映出躯体形式障碍患者的痛苦，进而造成偏倚，但现有结果的临床指导意义已较为明确：临床中不但要关注抑郁/焦虑障碍患者的情绪，也要关注躯体形式障碍和惊恐发作患者的焦虑抑郁情绪。考虑到躯体形式障碍的文化背景，未来仍需更多地针对东亚尤其是国内患者开展研究，最终指导这一群体的特异性治疗。
临床中有不少的抑郁焦虑患者以躯体症状为主诉就诊，尤其是神经内科、消化内科、心血管内科、呼吸内科等普通内科，常见躯体不适症状特点如疲劳、睡眠问题、疼痛、胃肠道问题、呼吸困难、头痛头晕、月经紊乱及性功能下降等，查体无阳性体征发现，实验室检查无明显异常，无器质性损害证据，与神经解剖部位不相符。
临床中如何在综合医院的其他专科门诊正确识别、诊断和治疗由心理障碍引起的躯体不适疾病，应该引起医学教育、卫生行政、健康教育等部门的高度重视。除了对临床中各医师要加强心理学的培训之外，各科医生在诊治过程中，遇到病程长，多系统疾病，无明显阳性体征及阳性理化检查结果，且治疗效果不佳的患者，应当考虑是否有心理障碍，请心理专科医生会诊或者转诊。
躯体症状与抑郁症密切相关。一般来说，抑郁症的患者经常以头痛，睡眠障碍，心慌，食欲不振和出汗等躯体症状为主诉，当与抑郁症相关的躯体症状（DRSS）大于4个且可基本排除器质性疾病，抑郁症的可能性比较大。临床中经常会接诊伴有显著躯体不适的抑郁患者。临床工作中，如果我们怀疑患者存在抑郁，可以借助一些量表如汉密尔顿抑郁量表或者PHQ-9自评量表等做诊断参考。
曾有一位患者以头痛头晕就诊，排除可能存在的器质性疾病后，考虑抑郁症可能。然而，病人一开始并不承认自己有情绪问题，只认为他只是普通的头痛。随后询问睡眠及食欲状况，发现他最近一段时间睡眠质量欠佳，并伴有食欲下降、体重减轻，并逐渐询问到他最近的情绪波动变化，以及躯体不适症状与情绪变化的相关性。此时，患者告诉我说，他因为儿子在外工作、常年不回家，并且总是担心他儿子在外养活不了自己，有一些抑郁寡欢的情绪。最后我对他的病情进行了详细的解释，并没有直接告知其患有抑郁障碍，只是说他可能存在抑郁情绪，需要一些中西结合药物进行辅助治疗，患者也比较愿意接受，后续沟通与治疗都比较理想。
因此，对于存在显著躯体不适的患者，我们需要对患者及其家属做更好的沟通与病情解释。并不是所有的患者都愿意接受自己是抑郁患者这一事实，这需要临床医生们正确识别疾病的基础上对患者有足够的耐心，对患者进行疾病及对自我的认知教育活动。后续的治疗中更需加强心理疏导，以帮助患者实现更好的身心治愈。
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