病例讨论丨浙二神外周刊（第96期）--桥小脑角脑膜瘤伽马刀后并发PICA血栓性动脉瘤一例
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病史简介
患者，女，68岁，因“突发头痛半月，左侧桥小脑角脑膜瘤手术+伽玛刀后22年，行走不稳2月”，来院就诊。
患者22年前因行走不稳等，检查发现为左侧桥小脑角巨大脑膜瘤，在我院行开颅手术次全切除（片子遗失），术后遗有声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难，经对症康复治疗后逐渐恢复。20年前随访复查提示残存脑膜瘤有复发而在外院行伽马刀治疗，术后每年定期复查，2008年复查MRI显示肿瘤大小稳定（图1）。直至2014年，复查肿瘤仍未见明显增大，与以前片子相似，表现为局部残存肿瘤，占位不明显（图2）。因而2015、2016两年未复查。2年前（2015年）自觉声音嘶哑较前加重，但未予重视。2月前患者出现行走不稳，易向左侧倾斜。无恶心呕吐，无肢体无力等。半月前突发出现左侧枕部疼痛，程度较剧，但可忍，去当地医院检查，头颅CT增强示“左侧桥小脑角区肿瘤术后，左侧小脑区肿瘤伴出血”（图3）。逐来我院就诊，以“复发性左桥小脑角脑膜瘤复发伴出血”收入院。
既往史：高血压病史10余年，络活喜5mg qd血压控制可。10余年前膀胱癌手术，术后三次复发，均再次手术；4年前肾上腺肿瘤手术；6月前胆囊切除术。
入院查体：左枕颈部长约10cm弧形切口，声音嘶哑，饮水呛咳，左吞咽反射减退，闭目难立征阳性，指鼻试验及轮替试验阳性。余神经系统检查无殊。
诊疗经过
入院后进一步行MRI增强检查，提示：左侧桥小脑角区见一肿块，基底附着于脑膜（图4B），呈混杂T1，T2信号，部分突向颅内颈静脉结节旁。增强后呈不均匀强化。位于左小脑半球前下内侧见另一混杂团块，四室及脑干推移，T1W1不均匀高信号，T2W2混合信号，前部病灶明显强化。左小脑术后软化灶。结合病史，考虑肿瘤出血（图4）。
科室术前讨论，根据病史及影像学检查等，考虑左桥脑小脑角脑膜瘤复发伴出血。手术指证明确，建议开颅手术切除。
完善术前准备后在全麻下沿原切口入路手术。探查CP角，可见其肿瘤，附着于硬膜，实性，边界不清，与后组颅神经、三叉神经和面听神经粘连紧密。用剥离子分离蛛网膜间隙，先慢慢分出三叉和面听神经后切开肿瘤，血供中等，送检部分标本。分块切除肿瘤，待压力减低后，再分离后组颅神经，直至全切肿瘤。随后清除小脑血肿：根据含铁血黄素沉积处皮质造瘘，即有陈旧性血液流出，进一步分离后，见血肿腔实为动脉瘤腔，内有大量血栓性机化物质，逐步清除后动脉瘤开始出血，分离动脉瘤远近两端，予临时瘤夹阻断，暂时控制出血。再用剥离子慢慢剥离出内容物，将动脉瘤壁与脑干粘连处分开后，可见瘤颈起自小脑后下动脉，瘤体巨大，塑形困难，予修剪动脉瘤壁，直角夹×2塑形载瘤动脉，再用10-0 prolene线加固，通畅试验提示PICA血供通畅，遂严密止血后关颅（图5）。术中快速病理切片示：脑膜瘤。患者术后送复苏室，待麻醉清醒后拔除气管插管，安返病房。
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患者术后一般情况良好，后组颅神经症状较术前有好转。复查头颅CT及MRI显示占位明显减轻，无小脑梗塞及出血等征象（图6）。
进一步行头颅DSA检查：左侧小脑后下动脉瘤夹闭术后，未见动脉瘤残留，PICA远端闭塞（图7）。
病理结果
术后病理回报：（左侧桥小脑角）脑膜瘤，纤维型，WHO I级。小脑病灶符合血栓。
免疫组化结果：PR +++，EMA -，S-100 -，CD34 血管+，STAT6-，Ki-67<1%+, P53散在+，CK(AE1/AE3) -（图8）。
术后3月门诊复查，患者一般情况良好，生活能自理。声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽反射，闭目难立征，指鼻试验及轮替试验等均有所好转，但仍存在。
讨论
颅内肿瘤经放射治疗，包括伽玛刀等立体定向放疗后形成照射区域内动脉瘤是一种较为少见的现象，既往文献中仅有几十例个案报道[1]。放疗相关性动脉瘤，常见于前颅底鼻咽癌放疗后致颈内动脉假性动脉瘤甚至引起致命性鼻衄[15]，以及颅内动静脉畸形放疗后动脉瘤形成[19]。颅内病变伽马刀治疗后出现颅内动脉瘤的报道近来也有报道（图9）[2,16]。Mamoru报道一例男性61岁患者，因12年前左侧听神经瘤行伽马刀治疗（50%等计量线治疗计量为18Gy），突发头痛，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，查DSA发现小脑前下动脉假性动脉瘤（AICA）[16]。Chen JC报道一例男性90岁患者，因三叉神经痛行伽马刀治疗（90Gy）,11年后因左侧听力下降被发现左侧小脑上动脉假性动脉瘤[17]。Kellner报道一例女性58岁患者，因左侧桥小脑角脑膜瘤行伽马刀治疗（80%等剂量线16Gy）,8年后发现左侧小脑上动脉假性动脉瘤[18]。
颅内放疗相关性动脉瘤形成机制还不清楚。肿瘤患者放疗后10-30%的病例会出现瘤周水肿[20]，瘤周水肿的炎性刺激或许和动脉瘤的形成有关。放疗同时损伤血管本身结构，并引起相关血流动力学改变，也是形成动脉瘤的重要因素[18]。
结合相关文献报道的放射治疗后出现颅内动脉瘤的病例（图9），可以总结出几个特点[2,16]：
1、动脉瘤均在接受放射治疗后5年以上才发现。本例患者在接受伽马刀治疗20年后才发现动脉瘤。
2、不同于常见的动脉瘤，放疗相关动脉瘤均位于无分支段，而非动脉分叉部位。
3、动脉瘤均出现在放疗区域，形状为梭形，以假性动脉瘤多见。
对于本例患者，回顾2014年MRI提示T2可见流空，2017年术前MRI提示瘤周混杂信号出血信号，说明动脉瘤形成可能，需术前行CTA，MRA或DSA检查，评估动脉瘤情况，而不是术中才发现。此术中发现的动脉瘤为血栓性，形态不规则，没有出现在载瘤动脉的分支部位，并且发现时距离伽马刀治疗时间长，提示20年前的伽马刀治疗可能是其形成的诱发因素。
颅内肿瘤合并动脉瘤的病例在以往被认为十分罕见，早在70年代就有学者对此进行研究，结果发现在颅内肿瘤患者中合并有动脉瘤的概率仅为0.3%[3]。但是，随着近年来影像学技术的发展，尤其是无创的磁共振血管造影（MRA）在动脉瘤诊断中几乎媲美脑血管造影（DSA）的诊断效果，动脉瘤的发现率大幅度提高，一些较隐蔽的动脉瘤也能被发现。因此，目前这一比例已经提高到2%-5%左右[4,5]。其中，脑膜瘤合并动脉瘤最为常见。
关于脑膜瘤合并动脉瘤的形成机制，目前尚未有统一的理论。虽然有学者对两者同时出现的病例报道进行分析，认为它们的同时出现可能仅仅是出于偶然[6]。但目前不争的事实是，绝大部分脑膜瘤合并动脉瘤的病例，二者存在于同一大脑半球；许多病例中动脉瘤存在于肿瘤的供血动脉上，少数病例中动脉瘤位于肿瘤内部[6]，这些现象提示两者之间可能存在着一定的联系。有的学者认为，脑膜瘤和动脉瘤的同时出现并非偶然，它们之间可能存在一些联系，并由此提出了几种假设：
（1）血流动力学因素。脑膜瘤产生的占位效应使得动脉血压增高以维持恒定的脑血流量，再加上脑膜瘤本身的血液需求，导致其周边血管及其它颅内血管血流动力学相应改变，因而增加动脉瘤或者其它脑血管病的发生率。最近一项病例对照研 35 43308 35 15535 0 0 2286 0 0:00:18 0:00:06 0:00:12 3030 35 43308 35 15535 0 0 2005 0 0:00:21 0:00:07 0:00:14 3296表明，脑膜瘤患者似乎更易罹患动脉瘤，而且高血压和肿瘤体积是脑膜瘤合并动脉瘤的相关因素[7]。而且，既往也有切除脑膜瘤之后，供血动脉上的动脉瘤自行消失的个案报道[8]。
（2）雌激素作用。雌激素在脑膜瘤和动脉瘤的形成中，均扮演着非常重要的作用[9,10]，因此这两者在女性中的发病率均显著高于男性，这也或许是这两种病变同时存在的可能原因之一。
（3）遗传因素。一些研究表明，某些基因突变或缺失可能与脑膜瘤和动脉瘤的形成均相关，比如1p36.2-p34、11q13以及17p13.1等基因位点的改变[11,12]，但是目前依然没有强有力的证据支持该假设。
（4）部分肿瘤直接侵犯血管壁，导致动脉瘤形成于肿瘤内部[13]，甚至破裂出血。这或许可以解释出现在肿瘤内部的动脉瘤。尽管目前关于脑肿瘤合并动脉瘤的发生机制猜想众多，但能证明两者相关性的有力证据依然不足。
在临床上，对于脑肿瘤的患者，如肿瘤体积大，血供丰富或周边血管丰富时，应警惕合并有动脉瘤的可能，并可考虑行进一步的检查，以避免术前漏诊，术中颅内动脉瘤破裂造成严重后果。本例患者术前诊断为脑膜瘤合并小脑血肿，术中见“血肿”表面呈暗红色，内有暗红色血性液流出，本考虑为血肿机化。但随后探查发现其为一巨大的PICA动脉瘤。所幸术者对于破裂动脉瘤具有一定的处理经验，且瘤腔已大部分机化，因此出血很快得到控制。
目前观点认为，对于脑肿瘤合并颅内动脉瘤患者，应该采取积极处理的态度，根据症状的有无、两种病变所处的位置、颅内肿瘤的性质等制定合理的治疗方案。如果颅内肿瘤是良性肿瘤（如脑膜瘤或垂体瘤）而且两个病变处在邻近区域时，同期夹闭动脉瘤并切除肿瘤是既方便又经济的方案。偶尔遇到在肿瘤内部动脉瘤，推荐先对动脉瘤进行血管内栓塞，再行手术切除肿瘤。如果动脉瘤已经破裂产生症状并且与偶然发现的脑膜瘤相隔较远，则首先处理破裂的动脉瘤，再根据肿瘤的性质、大小、位置、生长速度等决定是否需要在下一步进行处理。对于偶然发现的颅内动脉瘤的处理方式则需根据患者一般情况、动脉瘤大小、位置和形态来决定，如果有症状的颅内肿瘤和偶发的动脉瘤在一次手术中不能同时处理的话，则需要对动脉瘤的破裂风险和干预后的并发症风险进行权衡。对于高破裂风险的动脉瘤，应先予处理后再切除肿瘤，而对于低破裂风险的动脉瘤则可考虑随访。如果颅内肿瘤为恶性或转移性肿瘤，则需要对手术获益和风险进行权衡，建议进行综合治疗。尤其是对于长期生存率极低的高级别恶性肿瘤，避免不必要的过度治疗也是十分重要的[14]。（图10）
图10. 文献建议的脑肿瘤（BT）合并有颅内动脉瘤（IA）的诊治流程[14]。a. 个体化治疗：应当评估动脉瘤的破裂风险和手术或介入干预引起并发症的风险。b. 颅内动脉瘤的处理方式包括手术和介入治疗。c. 综合治疗包括对症支持治疗、手术或介入干预、放化疗等。
我们认为，对于脑肿瘤合并动脉瘤的患者，如何权衡患者的治疗获益和操作风险，是一个值得探讨的问题。如若脑肿瘤合并有无症状的颅内动脉瘤时，如动脉瘤体积较大或形态不规则，考虑自然破裂风险大，或者两处病灶临近，一次手术可同时到达时应争取同期处理；而对于一些瘤体较小、形态规则，考虑自然破裂风险较小的动脉瘤，尤其是与肿瘤相距较远或位于对侧者，可暂时随访观察。而且，由于颅内肿瘤术后颅内压和脑血流动力学的改变，可能诱发颅内动脉瘤破裂，因此如情况允许，应先处理颅内动脉瘤，再切除肿瘤。
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（浙江大学医学院附属第二医院神经外科徐航哲研究生整理，陈景森副主任医师校审，张建民主任终审）
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