8-23：甲状腺癌被膜侵犯如何精准判断？
前 言
分化型甲状腺癌预后一般良好
术后20年生存率最高可达99%
然而手术中发现肉眼可见被膜侵犯的患者
10年生存率从99.3%下降至63%
根据被膜侵犯的轻重程度
甲状腺癌被膜侵犯可以分为4个层次
无侵犯、被膜侵犯、微小侵犯、大面积侵犯
之前Jeff专门做过介绍
链接：7-14：裸奔的甲状腺，以及被低估的甲状腺癌被膜侵犯风险
尽管微小侵犯不影响寿命
但所有的被膜侵犯均不适宜长期观察
本期我们就如何精准识别甲状腺癌被膜侵犯进行分析
一、甲状腺被膜和被膜侵犯
甲状腺被膜的解剖结构
甲状腺有真假两层被膜
外层为甲状腺囊
由颈深筋膜（气管前筋膜）构成
与颈血管鞘紧密相连
内层为纤维囊
是贴覆在甲状腺本身的被膜
真被膜深入甲状腺实质将腺组织分隔成若干小叶
甲状腺癌被膜侵犯示意图
甲状腺癌被膜侵犯
就是甲状腺癌细胞逐步突破甲状腺被膜的过程
简要示意图如下
图A：结节位于腺内，无被膜侵犯
图B：结节紧贴前被膜，无侵犯
图C：结节和被膜接触，前被膜侵犯
图片来源：DOI：10.1155/2014/351058
二、甲状腺癌被膜侵犯的判断方法
方法1：结节和被膜的距离
根据Jeff精准观察体系
甲状腺癌和被膜之间的理想距离是＞2mm
大数据提示
甲状腺癌结节距离被膜＞2mm
且甲状腺被膜连续的情况下
几乎可以100%排除被膜侵犯
DOI：10.7863/ultra.15.02006
方法2：结节和被膜接触处回声
当结节贴近甲状腺被膜
并且接触处甲状腺回声出现中断
大数据提示
敏感性为75%，特异性为65%
如果结合其他被膜侵犯特征
几乎可以100%鉴别被膜侵犯
案例说明：绿色处为被膜回声缺失，橙色箭头所示处被膜回声存在。
DOI：10.7863/ultra.15.02006
方法3：结节和被膜接触处血流信号
通过彩色多普勒超声（CDFI）
对结节和被膜接触处进行超声分析
如果在结节和被膜之间观察到血流信号
特别是血流延伸穿过甲状腺外的被膜组织
则可以提示甲状腺癌被膜侵犯
案例1：甲状腺癌前被膜侵犯
图 A ：纵切面彩色多普勒超声，提示被膜接触处血管（绿色箭头），被膜侵犯；
图 B ：纵切面超声，提示被膜接触处回声消失（绿色箭头），大病理证实被膜侵犯；
DOI：10.7863/ultra.15.02006
案例2：甲状腺癌后被膜侵犯
因为甲状腺后被膜往往界限并不清楚
导致后被膜侵犯的鉴别比较困难
Jeff过去也只能凭借经验推测
超声医生在做彩色多普勒超声时
如果发现穿越被膜的血管
基本就可以判定后被膜侵犯
被膜外血管征象鉴别腺外侵犯特异性高达89%
案例说明：贴近甲状腺后被膜的甲状腺乳头状癌，多普勒超声发现经包膜血流。术后病理结果显示为气管软骨侵犯。
DOI: 10.2147/IJGM.S349299
方法4：结节凸出被膜的L/V值
对于凸出甲状腺被膜的结节
L/V 测量方法如上图 A
白色五角星代表代表皮下组织
白色空心三角形代表甲状腺前被膜（假被膜）
白色实心三角形代表甲状腺
短双箭头表示 L 值
即从结节突出的甲状腺包膜的边缘长度
长双箭头表示 V 值
即结节的垂直直径
当L/V 比＞ 0.2325时可以比肉眼更为准确被膜侵犯
方法n：造影、增强超声、CT、MRI等
除此之外
对于超声检查中怀疑被膜侵犯的甲状腺癌
还可以采用造影、弹性成像、增强超声
CT、MRI等方法来进一步辨识
Jeff在今后的文章里面可以进一步介绍
案例：弹性成像方法判断被膜侵犯
DOI: 10.1245/s10434-013-2927-4
案例：结节造影方法判断被膜侵犯
DOI: 10.3389/fonc.2021.795302
后 记
甲状腺癌被膜侵犯
哪怕是微小侵犯
均不符合长期观察条件不建议继续观察
研究确实明确微小侵犯不影响寿命
并且最新版的TNM分期删除了被膜侵犯和微小侵犯
但是综合各项大数据
Jeff多次、反复明确指出
被膜侵犯不适宜长期观察
为了证明这个结论
Jeff在日记版中系统整理了从0.2cm-0.9cm
涉及到被膜侵犯导致淋巴结大量转移的案例
大家可以移步观摩
不管网红或者大咖怎么说
中国甲状腺癌患者大数据明确指出
甲状腺癌被膜侵犯不适宜观察，真不适宜观察
Jeff就不指名道姓了，点到即止
今天的文章到此结束，感谢大家阅读，历史文章也很精彩哦！
8系列：甲状腺癌精准量化时代
①8-01：Jeff体系演示1：S先生甲状腺超声深度分析和预判（报告可下载） ②8-02：艾艾是个什么玩意？ ③8-03：烧脑！4个假设5个运算阐述甲状腺癌侵袭力㘷（Vi）的设定过程 ④8-04：SEX！甲状腺癌的性别差异及偏见 ⑤8-05：健康出生了！每一个低调且辉煌的时刻，Jeff的微笑都带着自豪的眼泪 ⑥8-06：年龄的奥秘之：新生儿甲状腺癌 ⑦8-07：儿童甲状腺癌，2/3的死亡为第二癌症 ⑧8-08：岁月无声，大数据视角下年龄和甲状腺癌的发病规律 ⑨8-09：55岁界定甲状腺癌患者的死亡和分期靠谱吗？ ⑩8-10：甲状腺微小乳头状癌的“年龄—进展”概率和预判模型 ⑪8-11：碘的世界，我想象力的极限而已 ⑫8-12：碘与代谢，为什么全球20亿人缺碘？ ⑬8-13：什么是童年期头颈部放射性暴露？ ⑭8-14：童年期辐射剂量和甲状腺癌发病率之间的关系 ⑮8-15：童年期神经母细胞瘤和甲状腺癌的关联 ⑯8-16：甲状腺超声报告图像和探头方向（切面）关系 ⑰8-17：甲状腺的尺寸、容积与甲状腺癌的精准观察 ⑱8-18：如何辨识甲状腺超声报告中结节方位和周边组织？ ⑲8-19：甲状腺的分区方法和对应区域甲状腺癌的风险特征 ⑳8-20：甲状腺的轮廓（形态）与甲状腺癌精准观察 ⑳8-21：异位甲状腺与甲状腺癌精准观察 ⑳8-22：副甲状腺与甲状腺癌精准观察
7系列：甲状腺癌精准观察体系
①7-01：甲状腺癌自述，原谅我这一生放荡不羁爱跑偏 ②7-02：甲状腺癌观察，“Jeff预判体系”能做什么？ ③7-03：甲状腺癌位置如何？癌结节和气管之间4种关系及风险等级建议 ④7-04：当甲状腺癌遭遇喉返神经，亿万年物种进化遗落的瓜和今天的佛 ⑤7-05：亲爱的收费群主艾艾，好好学习，好好做人 ⑥7-06：甲状腺癌如何精准判断？美国甲状腺协会（ATA）2015版这样指引 ⑦7-07：观察必备技能4——甲状腺结节“纵横比＞1”的来源及计算 ⑧7-08：肿瘤总直径（TTD）和临床进展的关系（悟空版） ⑨7-09：观察秘诀6——囊实性结节的良恶性判断 ⑩7-10：是真的，Jeff正构建国内首份《甲状腺癌精细观察》体系读本 ⑪7-11：甲状腺癌的发生和进展——分子机制 ⑫7-12：基因突变与甲状腺癌侵袭、进展关系 ⑬7-13：甲状腺癌被膜侵犯、局部侵袭及观察风险 ⑭7-14：裸奔的甲状腺，以及被低估的甲状腺癌被膜侵犯风险 ⑮7-15：甲状腺癌观察期间担心淋巴结转移？规律尽在“Jeff预判体系” ⑯7-16：甲状腺癌观察期间侧颈淋巴结转移风险因素、特点规律及评估方法 ⑰7-17：甲状腺癌观察期间，不同类型及大小结节的远处转移风险及概率 ⑱7-18：不同类型（亚型）甲状腺癌远转的影响因素、转移风险和转移器官概率 ⑲7-19：担心远转？Jeff用3个通道、12个参数构建了甲状腺癌远转预判体系 ⑳7-20：钙化程度高低对甲状腺癌观察期间结节进展的影响 ⑳7-21：甲状腺癌血管生成机制、影响因素和对侵袭及远转的作用 ⑳7-22：血流信号和甲状腺癌进展之间的关系 ⑳7-23：血清TSH水平和甲状腺癌进展性之间的关系 ⑳7-24：术前血清tg浓度和甲状腺癌进展之间的关系 ⑳7-25：术前血清基础降钙素（Ctn）浓度和甲状腺髓样癌进展之间的关系 ⑳7-26：术前临床症状分级与甲状腺癌进展之间的关系 ⑳7-27：多灶性和甲状腺癌的进展及预后之间的关系 ⑳7-28：年龄与进展，自限性和致死性甲状腺癌的区分 ⑳7-29：肥胖（高BMI）和甲状腺癌进展的关系 ⑳7-30：遗传性髓样癌的RET基因突变风险分层和预防性甲状腺切除 ⑳7-31：遗传性甲状腺癌的判断方法，以及进展规律 ⑳7-32：甲状腺上的癌，不一定都是甲状腺癌！ ⑳7-33：低分化甲状腺癌，混乱不堪的过往，以及并不清晰的未来 ⑳7-34：甲状腺癌腺内播散的特征、鉴别和手术范围推荐 ⑳7-35：甲亢（Graves病）和甲状腺癌进展的关系 ⑳7-36：ECT、PET-CT显像下甲状腺“热、温、凉、冷”结节与甲状腺癌关系 ⑳7-37：Jeff发布甲状腺癌分析预判模型1.00版，确立毒力指标：艾艾（AIAI）
6系列：准确率＞90%的Jeff预判体系
①6-01：多灶微小癌清扫9个转移9个，提示不适宜观察，需要更好的医生 ②6-02：复盘了MIKI的淋巴结转移情况，却意外看到了她被甲癌侵蚀的青春…… ③6-03：术后tg高，如何通过B超和病理排查风险？ ④6-04：中上极甲状腺癌侧颈淋巴结转移，非偶发事件 ⑤6-05：“桥本护盾”有多强？多发癌观察12年术后仍无淋巴结转移。 ⑥6-06：甲癌术后担心复发？复发率从0-100%的大病理案例分析了解一下 ⑦6-07：不同情况0.7cm甲状腺癌淋巴结转移情况对照分析（观察群收藏版，上） ⑧6-08：不同情况0.7cm甲状腺癌淋巴结转移情况对照分析（观察群收藏版，下） ⑨6-09：这一份基层“小医院”的大病理，逻辑完美得令人窒息！ ⑩6-10：怀孕15周发现19mm甲癌，手术还是保胎，甲癌母亲该如何选择？ ⑪6-11：甲状腺癌侧颈区淋巴结容易遗漏？Jeff教你如何术前预判（附案例） ⑫6-12：年龄越大进展越慢但致死风险越高，50岁以上甲状腺癌患者何去何从？ ⑬6-13：25岁以下＞1cm的甲状腺癌，需要更为激进的预判和更为彻底的清扫 ⑭6-14：全切无转移术后抑郁？凡是过往，皆为序章 ⑮6-15：甲状腺癌如何精准预判？33个指标体系阐述“Jeff预判体系”（珍藏版） ⑯6-16：来自意大利的求助，1.5cm多灶高细胞亚型乳头状癌，淋巴结未清扫 ⑰6-17：遗漏在所难免？2.5cm多发癌清扫1个移淋巴结、Jeff直言“我不信他” ⑱6-18：“Jeff预判系列”完美收官，下一辑主题“甲状腺癌精细观察” ⑲6-19：宽柔相济，张弛有度，上肿孙团起教授甲状腺癌优秀病理案例赏析
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