更换抗抑郁药：哪类药物最受欢迎？| 来点评
《来点评》栏目立足于领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在为国内精神科同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。
本期《来点评》，我们邀请到了宁波市康宁医院 刘会国主治医师及杭州市第七人民医院 余正和副主任医师，针对一项探讨英国基层医疗患者更换抗抑郁药模式及相关因素的大规模研究进行点评。
很多抑郁和/或焦虑患者对初始抗抑郁药（AD）足量足疗程治疗无反应；此时，换用另一种AD成为其中一种选择。现有证据表明，总体人群中AD的换药率为8%-40%，并受到一系列因素的影响。更好地了解患者更换AD的倾向性及相关因素，对临床实践具有指导意义。
为此，英国布里斯托大学的研究人员通过提取初级保健数据库临床实践研究数据链（CPRD）的数据，回顾性地分析了1995年至2011年间262,844名英国患者的初始使用及更换AD的情况，以及与更换AD相关的社会人口学及临床因素。该研究发表于Journal of Psychopharmacology。
主要研究结果显示：
1. 近2/3患者的初始AD为选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）
AD初始治疗中， SSRI、三环类抗抑郁药（TCAs）、其他AD的比例分别为86.9％、6.3％和6.8％。SSRIs中，西酞普兰及氟西汀的使用比例最高。
共有24,471名（9.3％）患者换用另一种AD治疗，其中初始治疗药物为SSRIs、TCA 及其他AD者的换药比例无显著差异，分别为9.3%、9.8%和9.2%。大部分（60%）换药发生在8周以内。
表1 抗抑郁药初始治疗及换药的种类分布
2. 无论初始治疗使用哪类AD，换用SSRI均为首选方案
所有换药患者中，换用SSRI、TCA及其他AD的比例分别为64.5％、10.7％及 24.8％。
如图2，无论初始AD为TCA、SSRI还是其他AD，换用SSRI者的比例均最高。
图1 抗抑郁药换药种类分布
3. 与AD换药相关的人口统计学特征和临床因素
性别：男性换用AD的几率比女性高21％（OR 1.21, 95％CI 1.18, 1.2）。
年龄：18-30岁、31-35岁及46-60岁患者更换AD的比例相当，分别为9.6％、9.8％及9.6％。相比于31-45岁人群，年轻及年长者的换药比例相对较低。
临床特征：如果患者有终生或过去一年内的自伤史（终生：OR 1.49, 95％CI 1.42, 1.56;去年：OR 1.21, 95％CI 1.07, 1.37）、精神疾病史（OR 2.06, 95％CI 1.99, 2.13）、抑郁史（OR 1.92, 95％CI 1.86, 1.98）或焦虑史（OR 1.54, 95％CI 1.50, 1.59），患者更有可能换用AD。
表2 更换AD的相关因素
该研究表明，SSRIs同时是抑郁患者初始治疗和换药的首选药物，男性、有自伤史、有精神疾病史等患者更换AD的比例更高。上述结果能否外推至其他国家、地区及医疗环境的人群，有待进一步探讨；未来也应开展针对性的研究，对换用SSRIs与其他AD的疗效及安全性进行比较，以改善患者转归。
文献索引：Mars B, Heron J, Gunnell D, et al. Prevalence and patterns of antidepressant switching amongst primary care patients in the UK[J]. J Psychopharmacol. 2017 May;31(5):553-560.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
该研究结果与我们目前临床换用抗抑郁药物的情况较为接近。从该研究结果来看，换用抗抑郁药物的现象比较常见。目前临床抗抑郁药物种类较多，选药存在诸多考量，前提是较好地掌握抗抑郁药物不同的作用机制，同类抗抑郁药物之间不同的特点，如受体占有率、药物间的相互作用、起效时间、患者对药物的评价、不良反应耐受情况等。另外很重要的一点在于，应对抑郁障碍开展全面的评估，如是否伴有精神病性症状、焦虑痛苦、不典型特征、物质滥用、人格障碍等，尤其是与双相障碍的鉴别，对于选择药物也具有很好的指导价值。
在我的临床实践中，换用抗抑郁药物也较为常见。换药常常基于临床疗效的评估、共病情况、药物副作用、患者的感受等等。例如，针对伴有明显焦虑症状的患者，常换用艾司西酞普兰、帕罗西汀或双通道药物如文拉法辛等；如有突出睡眠问题，常考虑米氮平。针对老年或共病其他躯体疾病的患者，会考虑换用西酞普兰或艾司西酞普兰，主要基于疗效及用药的安全性（尤其是药物相互作用）考虑。
就换药的影响因素而言，我认为主要有以下因素：抑郁障碍亚型、症状特点、共病情况、发病年龄、经济因素、药物机制、疗效、安全性及耐受性、患者对治疗的要求、用药体验及选择偏好等等，临床中应全盘考虑。
该研究回顾性分析了1995年至2011年间262,844名英国患者的AD换药情况。研究结果将为临床医师和患者在治疗决策方面有重要的临床指导意义。
抑郁症治疗期间，有不少患者对某种抗抑郁药物无应答或者应答较差。在足量足疗程使用某种抗抑郁药物无效或者疗效不佳的情况下可以考虑换药或者合并用药。常见的处理方法：一、换用另外一种作用机理不一样的抗抑郁药物，如从SSRI换用SNRI等，SSRI换用NaSSA类。二、合并使用另外一种作用机制不一样的抗抑郁药物，如SSRI类合并NaSSA类等。三、加用增效药物，如锂盐、丙戊酸盐、甲状腺腺素、非典型抗精神病药物等。四、联合物理治疗如rTMS、深部脑刺激、电休克等。五、联合心理治疗。
基于个人临床经验，以下因素可能影响抗抑郁药的换药情况：1. 伴有精神病性症状；2. 伴有焦虑激越症状；3. 在恶劣心境基础上叠加的抑郁发作，即所谓的「双重抑郁发作」；4. 对不良反应难以耐受；5. 合并影响疗效的躯体疾病或者其他精神疾病；6. 合并存在其他干扰治疗效果的因素，如家庭关系不佳、社会支持系统不佳等心理问题。
往期回顾