每日一问 | 转氨酶升高的原因是什么？

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作者 | 赵鸿 北京大学第一医院主任医师、药事网成员

肝脏的转氨酶有谷丙转氨酶和谷草转氨酶两种。在化验单上，谷丙转氨酶的英文简称是ALT、谷草转氨酶是AST。升高提示肝脏细胞“发炎”、肝脏细胞膜“破”了或者膜上的空隙“变大”了。只要是ALT/AST升高超出正常范围，就是“肝脏有炎症（简称肝炎）”。引起肝炎的原因很多，可以简单的分为感染性原因（图1）和非感染性原因（图2）。判断转氨酶升高的原因需要相关的化验检查和细致的病史询问。

图1.引起转氨酶升高的感染性原因

肝炎病毒是引起转氨酶升高最常见的感染性原因，是人们通常所说的“传染性肝炎”的原因。虽然一共有甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒，但无论感染了哪型病毒，人们通常都会感觉“没劲儿”、“恶心”、“不想吃饭”等，有些还可能同时发现“白眼珠变黄”。因为病毒太小、人们的肉眼无法识别，只有检测到这五型肝炎病毒的抗原、或IgM、或核酸、或者恢复期血清中IgG抗体滴度比急性期升高至少4倍，才可以认为转氨酶升高的原因是某种肝炎病毒所致。2017年世界肝炎日的主题“消除肝炎（Eliminate Hepatitis）”，即剑指这五型病毒所致的肝炎。疫苗接种可以有效预防甲、乙、戊型肝炎病毒的感染，而直接抗病毒药物可以治愈95%以上的丙型肝炎病毒感染者。因此，做好预防接种、及时恰当诊治感染者、提高公众对肝炎的认识水平，是达到世界卫生组织提出的“2030年消灭肝炎”目标的基石。

除了肝炎病毒外，还有许多病毒都可能会损伤肝脏、导致转氨酶升高。最常见的包括疱疹病毒属病毒（如EBV、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）、肠道病毒属病毒（如柯萨奇病毒、埃可病毒、手足口病毒等）、副粘病毒属病毒（麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒等）、各种出血热病毒等。与上述的五型肝炎病毒不同，感染了这些病毒的病人常同时伴有发热、咳嗽、咽痛、皮疹、淋巴结肿大等表现。只有检测到病毒的核酸或抗原、IgM抗体等，才可以肯定是何种病毒导致的转氨酶升高。而感染了细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等，也可能会损伤肝脏出现转氨酶升高。这些复杂情况都需要医生根据不同的表现对可能的病原体做相应的检测，明确转氨酶升高的原因。

图2.引起转氨酶升高的非感染性原因

引起转氨酶升高的非感染性原因有很多种，这些患者不携带致病微生物、没有传染性。

①非酒精性脂肪肝：体重超标、血脂异常升高、肝脏CAP检查超过260dB/m、影像学提示脂肪肝、排除引起异常转氨酶的其他原因，转氨酶升高的原因就是脂质沉积于肝脏且引起炎症反应。减重降脂是核心治疗方法，药物仅是辅助。

②酒精性肝病：饮酒5年以上、男性乙醇摄入量每天超过40g、女性超过20g；或2周内大量饮酒、乙醇量每天超过80g。（乙醇量的换算公式是：g=饮酒量(m1)×乙醇含量(%)×0.18）。

③药物性肝损伤：按照发生几率由高至低的顺序，容易引起肝损伤的药物依次为抗菌药物、中草药保健品、心血管药物、精神神经科药物、抗肿瘤药物、镇痛药、免疫调节剂、胃肠道疾病药物、染发剂等。药物性肝损伤的诊断主要依据ROCAM评分、病理、且必须排除引起肝损伤的其他原因。

④免疫紊乱所致肝损伤：随着检测技术的提高、免疫紊乱所致转氨酶升高的发生率逐渐升高，且种类繁多。以肝细胞受损为主要表现的自身免疫性肝炎（AIH），以胆管上皮细胞为主要靶细胞的原发胆汁胆管炎（PBC）、原发硬化胆管炎（PSC）和自身免疫性胆管炎（AIC），以IgG4增高和浆细胞浸润为主的IgG4相关胆管炎（IAC），免疫攻击的“主战场”都是肝脏、表现为转氨酶升高。而系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎等系统性自身免疫性疾病也可累及肝脏，表现为转氨酶升高。

⑤其他原因：如遗传代谢性疾病、血管畸形、全身性疾病（如甲状腺机能亢进症等）累及肝脏等，也可引起转氨酶升高。

多种感染和非感染性原因均可导致转氨酶升高，根据临床表现和病史、有针对性完善相关检查，是确定转氨酶升高原因的唯一途径。

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