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伤寒论条辨浅释67——阳明篇,条辨224

行者 严 汉唐经方再传承 2023-07-07
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二二四、阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞭也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与大承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泻下。

“脉迟”,表示病邪进入到胃肠,肠胃会寒冷;“虽汗出,不恶寒”,代表没有表证;“其身必重”,表示身体素有湿;脉迟、身重都是代表邪气深入的表现;“短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也”。要攻里之前,一定要先确定病人有没有外证,如果病人有汗出,但不恶寒,桂枝汤是有汗但怕冷,阳明热也是有汗,麻黄汤无汗怕冷有喘,麻黄汤的喘和“腹满而喘”的喘不一样,这几个症状表达的意思是病人没有表证,而且病人有潮热。

阳明证的主证有四:一、潮热;二、不恶寒;三、燥渴;四、腹满,这腹满是大便堵到的腹满。确定腹满可以做腹诊,如果是实则拒按,大承气汤证在天枢穴会有明显的压痛点;如果在胃的地方,喜按就是虚证,此时的腹满和脾脏有关系,属于太阴证。

“手足濈然而汗出”,如果手脚已经汗出,表示胃的津液已经快枯竭。阳明证如果全身都有汗表示身体的津液还有,当胃的津液快枯竭的时候,只会看到四肢手脚上出汗。病人有潮热,不恶寒,肚子胀满,从这些症状可以判断出来,大肠里面被燥屎堵到,这就是大承气汤证。只有在胃肠已经燥化形成了干燥大便才会使用大承气汤,如果只是大便不通不会用到大承气汤,大承气汤泻下的力量很峻猛,如果服用大承气汤还没大便只有两种可能:一是患者的疾病是大肠癌;二是患者的便秘是寒实(大承气汤治疗热实便秘)

“若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与大承气汤”。全身都有汗,微发热恶寒,表示病人还有外证,没有潮热表示大便并没有结实在里面,这时不可以服用大承气汤。“若腹大满不通者,可与小承气汤”,从这条辨中可以看出仲景先师的思路,一定要确定大便完全干燥才可以使用大承气汤攻下。如果潮热并不是很厉害,大便没有鞭,可以用小承气汤。临床上看小承气汤的腹满在肚脐下中极、关元附近胀满,小承气汤通利堵在小肠里面的大便;如果进入大肠,会在天枢穴有压痛点,这时使用大承气汤;如果堵在中脘、建里附近胀满,拒按,就使用调胃承气汤,临床是最常用到的就是调胃承气汤。

大承气汤方
大黄四两酒洗厚朴半斤炙去皮积实五枚炙芒硝三合
右四味,以水一斗,煮取二物,取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,纳芒硝,更上大微煮一两沸,分温再服。得下,余勿服。

小承气汤方
大黄四两酒洗厚朴二两炙去皮枳实三枚大者,炙
右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,当更衣;不尔者,尽饮之;更衣者,勿服之。

调胃承气汤方
大黄四两去皮,清酒洗甘草二两炙芒硝半斤
右三味,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。

在伤寒论的观念中,调胃承气汤的症状是实而不满,只是消化不好,胃肠里面有堵到但是没有胀满的感觉;小承气汤的症状是小腹胀满,是没有结成硬块的少腹胀满,病人有发热但是没有潮热;大承气汤的症状是满而实,大便完全堵在大肠里面。“得下,余勿服”,服了药大便出来之后,剩下的药就不必再吃。

《类聚方广义》本方条曰:凡痼毒滞症,其人腹中坚实,或鞭满而大便难,胸腹动悸,或喜怒无常,或不寐警惕,健忘怔忡,或身体不仁,或战曳瘫痪,筋挛骨痛,或言语蹇濇,缄默如偶人,饮啖倍常,或数十日不食不饥,变态百出,不可名状。例如梅毒,大多的中医常用土茯苓汤。病人的症状是每天下午燥热难忍,大便五六天不通,要靠甘油锭去通,嘴巴很臭,味道很浓,舌苔色黑,外病是梅毒,用大承气汤攻下,大便通利之后,胃口大开,免疫系统恢复,病毒都被赶出体外。

《伤寒蕴要》曰:大抵下药,必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者,可下也。再以手按脐腹,硬者或叫痛不可按者,则下之无疑也。沉代表病在里,疾代表里有热结实,如果手按着而感觉很舒服,就是虚证不可以攻下。

《小青囊》曰:大承气汤治舌四边微红,中央见灰黑色,此由失下所致,可用本方退之,又治舌现黄色而黑点乱生者,其证必渴而澹语。失下就是应该下而不攻,谵语就是胡言乱语。有的女人发谵语的原因是热入血室,实践中要区别判断。舌苔黄且厚,表示病人有湿热;舌苔干、深黄是壮热;舌苔黑且燥是热极,这时必须用大承气汤攻下。服用小承气汤后,放屁连连的属于大承气汤证。


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