抑郁症残留症状的预测因素 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了台州市中心医院 王金华主治医师、温州医科大学附属康宁医院 郑天生主治医师及北京大学第六医院 管丽丽主治医师，针对一项探讨抑郁症残留症状预测因素及其对抑郁症病程影响的研究进行点评。
抑郁症是一类慢性复发性疾病，80％的患者在临床病程中至少会经历一次复发，而复发又与认知恶化和功能障碍相关。频繁复发患者的临床治愈持续时间更短，功能损害更严重。
另一方面，使用一线抗抑郁药治疗后，仅30％的抑郁患者实现临床治愈，超过一半的患者存在残留症状。证据表明，残留症状可升高抑郁症复发风险及造成显著的心理社会损害，但鲜少有研究对残留症状的预测因子以及其对功能的影响进行评估。
为探索抑郁症残留症状的相关因素及其对抑郁症病程的影响，来自意大利热那亚大学的研究人员进行了一项队列研究，共连续纳入210名精神科门诊抑郁症患者，平均年龄52.1±15.5岁。所有受试者均为目前处于维持期，且入组时存在以下诊断：93.3％存在抑郁复发，6.7％患有抑郁症合并恶劣心境（双重抑郁）。
研究结果显示：
1. 有无残留症状患者的社会人口学及临床变量对比
抑郁残留症状与女性、使用短半衰期苯二氮䓬类药物、本次抑郁发作持续时间更长、抑郁发作次数更多及总病程更长显著相关。
相反，存在残留症状的患者中，较少观察到既往接受第一代抗精神病药治疗、起病年龄较大以及首次住院年龄较大等特征。
2. 两次抑郁发作间期的残留症状与终生精神病性症状（r = 0.812，p≤0.001）、物质滥用（r = 0.530，p≤0.001）存在显著且强烈的相关性。此外，残留症状还与发病年龄、首次治疗年龄、近期生活事件、精神障碍家族史、病程以及抑郁发作次数均相关。
表1 发作间期的残留症状与特定临床变量的双变量相关性
3. Logistic回归分析
进行多变量分析后，当前抑郁发作的持续时间（ß= 0.003; p = <0.005）及物质滥用（ß= 0.042; p = <0.05）与残留症状显著相关。
表2 总样本中，发作间期残留症状的Logistic回归模型（N =210）
综上，抑郁症残留症状始终被视为功能损害的潜在预测因素，造成抑郁症病程的恶化。调整多变量因素后，当前抑郁发作的持续时间及物质滥用与抑郁残留症状显著相关。在起始症状治疗有效的基础上，在抑郁发作间期针对残留症状进行合理管理和治疗至关重要。
文献索引：Serafini G, Nebbia J, Cipriani N, et al. Number of illness episodes as predictor of residual symptoms in major depressive disorder[J]. Psychiatry Res. 2018 Apr;262:469-476.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
临床过程中，不少患者往往满足于短期疗效，认为抑郁症急性发作时痛苦的情绪体验已经减轻，对生活、工作的兴趣已经恢复，躯体疼痛等不适症状渐渐消退，睡眠已经明显好转，就认为「病已痊愈」，过早地自行停止药物等治疗。殊不知，此时抑郁症的不少症状缓解得并不彻底，有些症状只是暂时减轻，而不是消除，它们像不灭的火种一样会「死灰复燃」，导致疾病急性加剧，甚至复发。
对于该类抑郁症患者，本人建议患者足量足疗程治疗，症状好转维持1年左右再逐渐减量。有些医生可能会进行单纯的抗焦虑治疗，或仅仅使用安眠药物，本人建议加用抗抑郁药物，这是规范有效的根治方案。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）艾司西酞普兰副作用相对较少，治疗效果较为理想。本人也是该药物的受益者，曾服用过国产艾司西酞普兰，出现头昏乏力等不适，且效果明显不如原研艾司西酞普兰。然而在临床诊疗过程中，我也碰到过服用艾司西酞普兰后出现不良反应的患者，如心慌、胸闷等不适。停用1-2周后再次服用，不适症状消失，治疗效果良好。所以，立足患者的利益角度考虑，本人首先推荐原研艾司西酞普兰治疗。
我个人认为，导致患者出现残留症状的主要原因可归纳为四点，①生物学因素；②应激性生活事件；③抗抑郁药物治疗的疗程和剂量不充分；④性别。最主要的原因还在于抗抑郁治疗不到位。应对策略如下：
1. 对有残留症状的抑郁症患者，最好在抗抑郁药物治疗的基础上，同时给予认知行为治疗；
2. 对有残留症状的抑郁患者，在药物治疗时应有别于疗效好、无残留症状的抑郁患者；
3. 近年来，有学者主张联合使用两种不同类型的抗抑郁药，或联合使用两种不同药效学特征的5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）治疗难治性抑郁症；
4. 针对不同的残留症状，选择不同的抗抑郁药物；
5. 人际关系治疗。
抑郁症是一种危害极大的精神科疾病，哪怕通过规范的抗抑郁药物治疗，也只有1/3的患者恢复正常，其余或者反复发作，或者存在抑郁症状残留。有证据表明，残留症状可能会增加抑郁症复发风险和明显的社会功能损害，无法恢复原有的生活和工作。
此项研究探索了抑郁症残留症状的预测因子以及其对功能的影响，通过相关分析和logistic回归分析，得出残留症状与抑郁发作的持续时间、药物滥用存在显著相关。尽管该研究仅纳入了210例抑郁症患者，但足以对临床医生起到很好的警示作用。面对抑郁发作期较长的病患，就应做到更有效、更充分的治疗，足量足疗程，尽可能避免抑郁残留症状，促进患者的社会功能恢复。
在临床工作中，抑郁发作间期的残留症状十分常见，主诉有睡眠欠佳、记忆力下降，疲乏感，以及快感缺失等，不一而足。这些残留症状往往导致患者无法恢复原来的工作岗位，自认为难以胜任原有的工作或继续学业，留置家中，无所适从。对抑郁首发或者复发患者进行足量足疗程的规范治疗，是避免抑郁症状残留的关键所在，而系统治疗的关键在于治疗依从性。能让抑郁患者遵从医嘱，按时按量长期服药，十分不易。必须让患者对医生信任，对治疗信任，对自身疾病有认识。另外，我们知道，失眠是抑郁症残留症状中最常见症状之一，也是抑郁复发的前驱症状。故养成良好的作息习惯也是避免抑郁症缓解期患者出现失眠的重要保障。
探寻抑郁残留症状的原因可谓多方面。首先，抑郁症患者常共病其他疾病，包括共病焦虑、共病人格障碍，躯体疾病等。其次，个体对抗抑郁药不敏感，导致反复换药、联用多种药物仍不能应答。第三，抑郁症患者的依从性较差，不能做到遵医嘱服药，自行减药，未到足够疗程便自行停药，导致治疗不规范、不彻底。第四，存在难以纠正的心理社会因素，可持续对抑郁症患者造成负面的影响。
针对抑郁发作间期残留症状可能的病因，可以从以下几点进行有效的管理：
1. 跟患者建立良好的医患治疗联盟，做好疾病宣教工作，让患者能认识自身疾病，信任医生，积极配合治疗，有良好的药物治疗依从性；
2. 明确诊断，包括单相抑郁、双相抑郁，以及共病其他精神疾病，或者躯体疾病等，做到对症下药，坚持最低有效剂量原则，避免严重药物副作用；
3. 此外，调整患者的日常作息时间，早睡早起，养成每日户外运动习惯，接受足够的光照，改善身体素质；
4. 培养各种兴趣爱好，丰富日常生活；
5. 调整家庭关系，让患者不再成为家中的「替罪羊」；让家庭成员共同参与抑郁症的治疗，理解患者的感受，给予积极支持、鼓励、陪伴；
6. 改变患者的人格特点，不再偏执固着在期待无望的事情上，接纳自己的不完美。
最后，我们可以结合临床或设计前瞻性的研究，来验证该研究中提及的抑郁发作病程和药物滥用预测抑郁发作间期的残留症状，或许会有其他新的发现。
临床上，抑郁症残留症状的持续存在是抑郁复发风险高的指征之一，常常导致疾病的慢性化、复燃、社会心理功能难以康复。这项研究通过对门诊病例的连续抽样调查，发现50%以上的患者存在残留症状。这类患者当前发作持续时间更长，抑郁发作次数更多，病程也更长，与目前现有的研究文献结论一致。这提示我们，在临床实践中，对残留症状应提高重视，认真识别，妥善处理。
门诊抑郁症患者中常见的残留症状包括抑郁心境、兴趣缺失、欲望减低、缺乏动力、焦虑、内疚等没有得到完全缓解的抑郁情绪症状，以及睡眠障碍、精力不足、注意力下降、认知损害、易激惹、疼痛等。例如最近门诊就诊的一位女性患者，52岁，南方人，退休教师。近两年来北京跟女儿一起生活，帮忙照顾二孩，逐渐出现眠浅易醒、焦虑、严重的担忧，闷闷不乐，感到生活中都是烦恼，没有意思，到处都是风险而自己又无力应对，伴有明显的注意力和记忆力下降、排便次数增加，严重影响正常生活。
经过系统的精神科评估，考虑为焦虑抑郁状态、中度抑郁发作，处方抗抑郁剂治疗。此后患者回到南方老家休养调理，坚持服药。半年后来京复诊，抑郁症状显著缓解，焦虑症状减轻，但仍有轻度紧张和腹泻，遂在抗抑郁治疗基础上，联合抗焦虑治疗，2个月后复诊评估，焦虑抑郁症状均明显缓解，患者表情轻松愉悦，伴诊的女儿说现在母亲帮忙带孩子也不成问题了。
抑郁症患者出现残留症状与多种因素有关，早年起病、病程长、病情重，有家族史，心理社会应激因素的持续存在，未及时治疗、治疗不充分或治疗反应不佳、药物不良反应等，都可能增加残留症状的发生率。在临床实践中，在积极干预抑郁症患者的急性发作之余，还应提高对残留症状的重视，认真评估病情变化，早期识别残留症状及相关因素，及时调整治疗方案，做好健康教育，以期有效管理，减少病情持续，降低复发风险，减轻疾病所致的功能损害。
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