查看原文
其他

病例讨论|浙二神外周刊(第103期)--颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例

2017-07-31 浙二神外周刊 神外资讯

“浙二神外周刊”每周病例回顾,提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点,如有不同见解,欢迎同道斧正!每期讨论病例资料及整理均为“浙二神外周刊”原创,“浙二神经外科”授权官方合作新媒体《神外资讯》发布,其他网络媒体转载,请务必注明出处!


启事

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿,审核后发表。欢迎各专业同道联系我们,分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系:shishi74@163.com


病史简介


患者,男性,51岁。脑外伤开颅血肿清除+去骨瓣减压后颅骨缺损6月入院。6月前因“高处坠落致昏迷不醒”来院就诊,头部CT示:左侧额颞部硬膜下血肿;左侧颞叶脑内血肿破入脑室系统(血肿量较当地明显增多);蛛血;左侧颞骨及两侧顶骨骨折。在全麻下行左侧大骨瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压,术后出现右侧额颞顶迟发型硬膜下血肿及硬膜外血肿,再行右侧颞顶部开颅血肿清除术,骨瓣回复,术后神志逐渐转清,好转,恢复良好出院。出院后一般情况良好,无癫痫发生。


诊疗经过


本次入院后复查头颅CT,显示脑外伤术后改变,左颅骨缺损,中线居中,左侧脑组织塌陷,脑压低(图1)。头部伤口愈合良好。经术前准备后,在全麻下颅骨修补术,术中分离皮瓣时硬脑膜有少许破口,用颞肌缝合修补,手术顺利,脑压不高。术后带管回病房监护室,一直未清醒,至术后2小时癫痫发作一次,予对症处理,查双瞳孔等大,对光可。术后7小时头部负压引流出200毫升淡血性液体。至术后13小时左右再次癫痫大发作,查左侧瞳孔稍大,光反应迟钝,负压引流出300毫升淡血性液体。行头颅CT复查,左侧弥漫性脑肿胀伴脑内散在多发小出血,半球梗塞表现,左侧脑室受压消失,中线右移(图2)。与家属沟通签字后行急诊减压手术。开颅钛网去除,见脑压很高,脑组织膨出骨窗,减压窗触之硬,未见明显脑搏动(图3),扩大骨窗减压。术后终因颅内压增高不能缓解,双瞳孔散大,家属放弃治疗,死亡。


图1. 颅骨修补术前头颅CT示:左颅骨缺损,中线居中,左侧脑组织塌陷,脑压低。


图2. 复查头颅CT示:左侧弥漫性脑肿胀伴脑内散在多发小出血,半球梗塞表现,左侧脑室受压消失,中线右移。

 

图3. 术中颅内压高,脑组织膨出骨窗,减压窗触之硬,未见明显脑搏动。


讨论


颅骨修补手术并发症较其他颅脑手术高,常见的包括切口感染,硬膜下积液,癫痫,硬膜外血肿等,弥漫性脑肿胀是罕见的并发症但却是致命的。

 

以色列Rambam[1]医学中心神经外科医师Gill E.Sviri报道从2005年1月到2010年8月的4例年轻的颅脑外伤患者去骨瓣减压后行颅骨修补术,麻醉及手术过程均顺利,但术后均出现双侧瞳孔散大,CT提示急性大面积弥漫性脑肿胀,尽管立即行去骨瓣减压,但最终仍死亡。4名患者均有共同特点就是术前有明显的减压窗凹陷,术中均放置密闭的皮下负压吸引装置。因此他们建议在修补术后患者麻醉醒透后再打开皮下负压引流装置。

 

而van Roost等[2]在2003年首次将17例开颅手术后出现不明原因的弥漫性脑肿胀称之为假性缺氧性脑肿胀(pseudohypoxic brain swelling,PHBs),其典型表现为,在选择性或常规颅脑手术后数小时,患者出现昏迷,脑干功能障碍和癫痫大发作,头颅CT及MRI等影像学检查提示双侧丘脑、基底节区或大脑半球的弥漫性脑肿胀,与临床缺血缺氧事件非常相像。目前我们对PHBs的临床表现和病理机制的认识正逐步深入。硬膜未能严密封闭,持续负压引流导致切口处脑脊液过度引流及继发颅内压降低,可能是导致PHBs的重要原因。

 

Honeybul[3]认为术后大面积的脑肿胀与外伤的程度和自身调节受损有关,并提出减少类似事件发生的措施包括:

1. 加强对类似事件的认识;


2. 关注癫痫预防,安排术前脑电图检查等;


3. 术后注意镇静、避免血压明显波动;


4. 可以有负压吸引,但负压不能太大,避免形成明显的压力梯度;


5. 若条件允许可进行自身调节评估。

 

本例患者术前减压窗头皮凹陷,头颅CT表现减压窗压力低,术中亦放置了负压皮下外引流装置,且术后短期内负压引流液量多(考虑与术中硬膜少许破口,引流液中含脑脊液成分有关)。


文献报道,颅骨修补术后患侧皮质脑血流量是缓慢增加的,但本例患者考虑与负压短期过度引流引起颅内压迅速下降,脑血容量快速增加来代偿主要是静脉扩张,最终静脉淤血,脑肿胀和淤血性梗死[4,5]。因此,颅骨修补对于术前减压窗压力低的重型颅脑外伤患者,术前癫痫风险评估,术中硬膜破口需严密修补,术后不用皮下负压或低负压引流,也许可减少致命性弥漫性脑肿胀的发生。


参考文献

 

1.Sviri GE: Massive cerebral swelling immediately after cranioplasty, a fatal andunpredictable complication: report of 4 cases. J Neurosurg 2015, 123:1188-1193.

2. Van Roost D,Thees C,Brenke C,etal.Pseudohypoxic brain swelling: a newly defined complication after uneventful brain surgery, probably related to suction drainage. Neurosurgery. Neurosurgery. 2003 Dec;53(6):1315-26. 

3.Honeybul S: Sudden death following cranioplasty: autoregulatory failure? Journal of neurosurgery 2016, 124(3):885-886.

4. Yokota H, Yokoyama K, Miyamoto K,etal.Pseudohypoxic brain swelling after elective clipping of an unruptured anterior communicating artery aneurysm. Clin Neurol Neurosurg.2009;111(10):900-903.

5. 朱剑萍,赵宁辉,严 植,等.256 排螺旋CT灌注成像对颅骨修补前后脑血流变化的影响. 昆明医科大学学报 2016,37(7):48~ 52

 

(本文由浙江某地方医院供稿,其失败经验值得大家借鉴。为避免不良影响,隐去其单位和作者姓名)


往期回顾

浙二神外周刊(一百零二)--伴发钙化的椎管内表皮样囊肿一例

浙二神外周刊(一百零一)--胶质瘤的病理特征与位置分布的关系

浙二神外周刊(一百)--疑似DIPG的慢粒急变脑干浸润一例

浙二神外周刊(九十九)--垂体生长激素腺瘤卒中伴发脑梗塞一例

浙二神外周刊(九十八)--多囊肾合并颅内动脉瘤一例

浙二神外周刊(九十七)--巨大延颈髓室管膜瘤一例

浙二神外周刊(九十六)--桥小脑角脑膜瘤伽马刀后并发PICA血栓性动脉瘤一例

浙二神外周刊(九十五)--硬脊膜外囊肿瘘口封闭术一例

浙二神外周刊(九十四)--颅内表皮样囊肿自发破裂伴血清CA-199显著升高一例

浙二神外周刊(九十三)--伴发钙化的垂体腺瘤一例

浙二神外周刊(九十二)--鞍上毛细胞黏液样星形细胞瘤伴自发性出血一例

浙二神外周刊(九十一)--2017西湖神经外科论坛成功召开!

浙二神外周刊(九十)--以尿崩症为首发表现的Erdheim-Chester病一例并文献复习

浙二神外周刊(八十九)--“X”形支架辅助栓塞...

浙二神外周刊(八十八)--神经内镜下经鼻...

浙二神外周刊(八十七)--经一侧椎板间微骨...

浙二神外周刊(八十六)--UCLA住院医师...

浙二神外周刊(八十五)--美国神经外科住院...

浙二神外周刊(八十四)--立体定向125I粒子...

浙二神外周刊(八十三)--垂体脓肿继发颈内...

浙二神外周刊(八十二)--引流静脉自发闭塞...

浙二神外周刊(八十一)--手术治疗Broca区...

浙二神外周刊(八十)--TERT基因在胶质瘤...

浙二神外周刊(七十九)--复合手术治疗复杂...

浙二神外周刊(七十八)--弥漫性胶质瘤...

浙二神外周刊(七十七)--神经内镜下经鼻...

浙二神外周刊(七十六)--经颈静脉孔入路...

浙二神外周刊(七十五)--以特发性颅内压...

浙二神外周刊(七十四)--唤醒麻醉下iMRI...

浙二神外周刊(七十三)--电生理监测下...

浙二神外周刊(七十二)--以疑似脊髓炎起病...

浙二神外周刊(七十一)--鞍上垂体细胞瘤...

浙二神外周刊(七十)--利用复合手术室...

浙二神外周刊(六十九)--AIDS继发弓形体...

浙二神外周刊(六十八)--神经轴钙化性假瘤...

浙二神外周刊(六十七)--以头痛、视物模糊...

浙二神外周刊(六十六)--利用复合手术室...

浙二神外周刊(六十五)--3D神经内镜下...

浙二神外周刊(六十四)--立体定向放射性...

浙二神外周刊(六十三)--张建民教授手术...

浙二神外周刊(六十二)--原发性颅内血管...

浙二神外周刊(六十一)--伴有脑脊液播散

浙二神外周刊(六十)--3.0T术中磁共振...

浙二神外周刊(五十九)--Dolenc入路切除...

浙二神外周刊(五十八)--经动脉途径弹簧圈...

浙二神外周刊(五十七)--特发性正常颅压...

浙二神外周刊(五十六)--桥小脑角区胶质瘤...

浙二神外周刊(五十五)--单用替莫唑胺

浙二神外周刊(五十四)--肺癌转移至垂体...

浙二神外周刊(五十三)--经皮内镜下手术...

浙二神外周刊(五十二)--药物敏感性...

浙二神外周刊(五十一)--OA-PICA搭桥...

浙二神外周刊(五十)--立体定向穿刺引流...

浙二神外周刊(四十九)--幕上间变性透明...

浙二神外周刊(四十八)--桥小脑角区生...

浙二神外周刊(四十七)--垂体瘤手术...

浙二神外周刊(四十六)--弥漫内生型...

浙二神外周刊(四十五)--颈髓髓内黑色...

浙二神外周刊(四十四)--脊髓胶质...

浙二神外周刊(四十三)--髓内毛细胞型...

浙二神外周刊(四十二)--海绵窦原发恶...

浙二神外周刊(四十一)--出血性囊性血...

浙二神外周刊(四十)--鞍内蛛网膜囊...

浙二神外周刊(三十九)--椎管内膜外硬脊膜...

浙二神外周刊(三十八)--易误诊为肿瘤的...

二神外周刊(三十七)--垂体瘤伴发鞍结...

浙二神外周刊(三十六)--脑膜血管瘤病...

浙二神外周刊(三十五)--颅骨多发性血...

浙二神外周刊(三十四)--颅颈交界区...

浙二神外周刊(三十三)--下丘脑错构瘤...

浙二神外周刊(三十二)--肉芽肿性垂体炎...

浙二神外周刊(三十一)--颅脑转移性肿瘤...

浙二神外周刊(三十)--螺纹钢致颅脑贯...

浙二神外周刊(二十九)--托式皮肤闭合器...

浙二神外周刊(二十八)--同时合并出血...

浙二神外周刊(二十七)--神经内镜下经鼻...

浙二神外周刊(二十六)--经股静脉-颞浅...

浙二神外周刊(二十五)--脑动静脉畸形...

浙二神外周刊(二十四)--伴发静脉畸形...

浙二神外周刊(二十三)--单电极双靶点...

浙二神外周刊(二十二)--髓母细胞瘤风险...

浙二神外周刊(二十一)--高位颈髓髓内室...

浙二神外周刊(二十)--侵袭中脑和丘脑的...

浙二神外周刊(十九)--嗅沟神经鞘瘤一例

浙二神外周刊(十八)--采用立体定向脑电图...

浙二神外周刊(十七)--小脑胶质母细胞瘤...

浙二神外周刊(十六)--快速生长的腰椎管内...

浙二神外周刊(十五)--原发性颅内黏膜...

浙二神外周刊(十四)--类似颅内多发转移瘤...

浙二神外周刊(十三)--胶质瘤MDT讨论...

浙二神外周刊(十二)--祝向东教授:左侧...

浙二神外周刊(十一)--“夹心饼干”技术...

浙二神外周刊(十)--婴幼儿皮层发育不良致...

浙二神外周刊(九)--复杂性A1段夹层动脉...

浙二神外周刊(八)--眼眶-颅内异物残留致...

浙二神外周刊(七)--鞍区颗粒细胞肿瘤一例...

浙二神外周刊(六)--毛细胞粘液型星形...

浙二神外周刊(五)--鞍区胚胎性癌及放疗...

浙二神外周刊(四)--中枢神经系统非常见...

浙二神外周刊(三)--双侧丘脑病变...

浙二神外周刊(二)--脑室内及颅骨多发肿瘤...

浙二神外周刊(一)--GBM术后:远处播散...


神外资讯微信公众订阅号可以置顶啦!!!打开手机微信(6.3.16以上版本),找到订阅号中的神外资讯公众号,打开并点击右上角头像,进入神外资讯详细信息页面后,选择置顶公众号,这样您就可以将神外资讯置顶啦!从此,重要信息不再错过哦!


《神外资讯》,未经许可不得转载,如希望转载,请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权,经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》,欢迎您转发朋友圈。

您可能也对以下帖子感兴趣

文章有问题?点此查看未经处理的缓存