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伤寒论条辨浅释70——阳明篇,条辨238-242

二三八、二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漀漀汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

二阳并病,可以理解为太阳、阳明并病。太阳证好了之后,有潮热、手足不断出汗、便秘谵语的症状,应用大承气汤治疗。临床上注意到只要是因为阳明证的谵语现象,都是很严重的情形,需要及时用大承气汤治疗;看到手足汗出的时候,则需要辨证胃虚的时候有手足汗出的症状,胃实的时候也有手足汗出的症状,不能只凭“手足汗出”这一个症状去作判断,实践中一定要结合其他症状做诊断。
 
二三九、阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,但恶热,身重;若发汗,则燥,愦愦及谵语,若加烧针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则腹如故,小便难也。

此条辨以阳明病开头,其实质的疾病是三阳太阴合病。“脉浮而紧、发热汗出”表示有太阳表证;“咽燥口苦”表示有少阳证;“身重”是因为湿很盛,病属太阴;“腹满”可能是太阴的湿盛形成的虚证胀满,也有可能是大便堵到的实证胀满;遇到这些症状就可以判断是太阳、少阳、阳明三阳合病。“若发汗,则燥,愦愦及谵语”,发汗会伤津液,所以会烦躁、谵语,三阳合病用小柴胡汤治疗。“若加烧针,必怵惕烦躁不得眠”,烧针也会使津液丧失很多,血里面会更热,会烦躁睡不着觉;“若下之,则腹如故,小便难也”。攻下的时机是一定要确定大便结实,“攻下后腹如故”是因为攻太早,津液都被攻出来了,小便的源头被攻下,所以会有小便难的症状。
 
二四〇、阳明病,心中懊侬,舌上胎者,宜栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

攻下的时机不对,会造成此条辨中的三种后续症状:1,中焦燥热的时候用栀子豉汤。“心中懊依,舌上胎者,宜栀子豉汤主之”。栀子豉汤能够治疗中焦虚火盛的症状;2,“若渴欲饮水,口干舌燥者”,口中烦渴,喝水又不能止渴,可以判断为津液受伤,用白虎加人参汤治疗;3,“若脉浮发热”,热除了代表发高烧以外,还可以代表身体发炎。发炎的时候会摸到浮脉,病人会发热。病人有“渴欲饮水,小便不利”的症状时,用猪苓汤治疗。

治疗上焦有热用白虎加人参汤;中焦有热用栀子豉汤;下焦有热用猪苓汤。热还能带表发炎,猪苓汤可以治疗肾结石、膀胱结石等疾病,无论是性病、淋病、膀胱炎、尿道炎、急性肾盂肾炎等等,只要有脉浮发热,渴欲饮水,小便不利的症状,都可以用猪苓汤治疗。胡希恕老师在临床治疗下焦炎症的实践中多使用猪苓汤加薏苡仁。


猪苓汤方
猪苓一两去皮,茯苓二两,阿胶一两,滑石一两碎,泽泻二两,
右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。

一天吃三次,中药没有记载饭前或饭后服,则一律饭前吃。

《类聚方广义》本方条曰:治淋病点滴不通;阴头肿痛;少腹膨胀而痛者;若茎中痛;出脓血者,都可以用猪苓汤。

例:妊妇七八月后,有牝户焮热肿痛,不能起卧,小便淋沥者,以三棱针轻刺肿处,放出瘀水后,再用此方,则肿痛立消,小便快利。怀孕中间小便不通,要用到猪苓汤,还有若一身悉肿者,宜越婢加术汤,怀孕的时候水肿用越婢加术汤治疗;小便不通是猪苓汤治疗。

《尊水琐言》曰:满身洪肿;以手力按其肿;放手则按处忽复起胀,肿胀虽如是其甚,然未曾有碍呼吸,气息亦如平日,是猪苓汤证也。更有肿势如前,腰以下虽满肿,臂、肩、胸、背无恙,呼吸仍如寻常者,是亦可用猪苓汤,勿必问其渴之有无。所以下半身肿也可以用猪苓汤,水肿的时候,有些水要用发汗发掉,不发汗会喘满,就要用越婢加术汤。
 
二四一、阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗出胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

“阳明病,汗出多而渴者”表示病人本来津液就不够,猪苓汤是利水的方剂,服用猪苓汤之后津液流失更多,病人会更加烦躁。阳明病,汗出多而渴者,应该用白虎加人参汤治疗。此条辨的意义在于提示白虎加人参汤和猪苓汤都有发热、汗出、口渴的症状,二者主要的区别在于小便是否通利。
 
二四二、脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。

“脉浮而迟”,表示病人体虚。“表热里寒,下利清谷者”,里边完全虚掉,大便会下利清谷,四逆汤主之。四肢厥逆是四逆汤的主治症状。太阴篇的条辨中,表热里寒、上热下寒的症状用白通汤治疗。四逆汤和白通汤的区别在于表寒里寒和表热里寒。“若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕”。喝了水就会打嗝,表示胃中虚冷,可以用茯苓四逆汤治疗。


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