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伤寒论条辨浅释70——阳明篇,条辨249-253

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二四九、阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

病人脉迟恶寒,可以判断病人里虚,脉迟就是虚,汗出是表不固。阳明病的病人本有“脉迟,汗出多,微恶寒”的症状,就是“表未解也”,可以发汗。正常情况下阳明病是不可以发汗的,阳明病是因为津液少,造成的高热、大便硬,发汗会更伤津液,但阳明病在有表证的状况下,还是需要先发汗,要先解表再攻里。
 
二五〇、阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

阳明证的病人“脉浮,无汗而喘”,无汗而喘就是伤寒,用麻黄汤治疗,发汗则愈。这两条辨的意思是在阳明病攻下之前,必须确定病人是否有表证,一定要先解表后再攻下。伤寒论治证的原则是若表里同病,里虚的时候先补虚,里实的时候先解表。
 
二五一、阳明病,发热汗出,此为越热,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

阳明证的病人“发热汗出,此为越热”。当热有地方宣泄的时候,就不会发黄。“但头汗出,身无汗,剂颈而还”,只有头流汗,脖子以下都没有汗;“小便不利”,热也不能通过小便宣泄;“渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄”。脾湿太盛不能宣泄,遇到阳明证的实热会形成身发黄的症状,发黄病人的舌苔会很厚黄。

此时用茵陈蒿汤治疗。茵陈蒿汤可以治疗肝胆的实热、湿热。西医观念中的溶血性黄疸,也可以用茵陈蒿治疗。疾病在中医观念中分阴阳表里虚实寒热,如果病人全身发黄,有阴黄和阳黄两种情况,茵陈蒿汤是治疗阳黄的方剂。脾太燥是麻子仁丸证,脾太湿是茵陈蒿汤证,麻子仁丸和茵陈蒿汤是相表里的方剂。

茵陈蒿汤方
茵陈六两,栀子十四枚,大黄二两去皮,
右三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,纳二味,煮取三升,去滓,分温三服,小便当利,尿如皂角汁,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。
 
二五二、阳明证,其人善忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘;矢虽鞭,大便反易,其色必黑,宜抵挡汤下之。

阳明证的病人有发狂奔走,登高而歌的症状,完全没有正常的思维意识。现代精神类疾病的躁狂症患者就是阳明证,发病期间,不认识家人,可以几天几夜不睡觉,脱衣唱歌,打陪护人员,这类患者大多有长时间便秘的症状,严重的会十几天甚至二十几天不大便,其病因就是肠中的浊气上冲到脑部形成的精神紊乱。

西医不知道病因,只能使用镇静类药物,中医可以通过大承气汤治疗阳明实热证。“其人善忘者”,《黄帝内经灵枢》大惑论曰:上气不足,下气过实,其人善忘。善忘的原因是因为上气不足,下气过实。平常有阳明证的人,常常东西记不清,年龄大的人可能被西医判定为老人痴呆证,如果是阳明证就用大承气汤治疗;如果是瘀血证就用抵当汤治疗。此条辨的意思是说善忘是因为有瘀血瘀在身体里面,“所以然者,本有久瘀之血,故令善忘;矢虽鞭;大便反易;其色必黑”。大便黑色表示有瘀血,从舌证上看,舌上有青紫色表示有瘀血,前面提过的三阴交穴压痛、舌苔齿痕明显、渴而不欲饮水的症状都可以用来诊断体内是否内有瘀血。

如果是太阳蓄血,使用桃核承气汤;如果是阳明蓄血,蓄在肠胃里,使用抵当汤;胃出血,西医灌流质入胃里面,洗胃之后会变成抵当汤证,中医可以用黄土汤合甘草干姜汤治疗。

张隐庵曰:太阳蓄血,验其小便;阳明蓄血验其大便;不用桃仁而用抵当者,以久瘀故也。
 
二五三、阳明病,下之,心中懊侬而烦,胃中有燥矢者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥矢者,宜大承气汤。
 
阳明病攻下会有“心中懊侬而烦”的症状,胃里很难受,还会烦躁,疾病进入阴证的时候不会有烦躁的症状。“胃中有燥矢者,可攻,宜大承气汤”,只要确定肠里面有干燥的大便,还可以继续用大承气汤去攻。此条辨的意思是攻下之后会有心中懊侬的症状,如果确定肠中有燥屎,可以继续用大承气汤攻下。临床中需要结合其他症状来判断,可以做腹诊,按天枢穴时有剧痛就可以确定肠中有干燥的大便;如果攻下之后只有心中懊侬的症状,这时候应该用栀子豉汤治疗。“腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之”。刚开始大便比较硬,后面的大便比较稀表示里湿很重,只有确定是阳明是燥的时候,才会用大承气汤,如果里面还有湿,可以用小承气汤。


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