中国声音：艾司西酞普兰治疗焦虑性抑郁的疗效及安全性 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了河北医科大学第一医院 安翠霞主任医师以及包头市精神卫生中心 董智恒主任医师，针对一项评估艾司西酞普兰治疗国内焦虑性抑郁患者的疗效与安全性的研究进行点评。
抑郁症患者常合并焦虑：据估计，国内有68.9%的抑郁症患者合并焦虑障碍。共病焦虑不仅降低抗抑郁治疗反应，推迟治愈，降低临床治愈率，还可升高抑郁症患者的自杀风险。此外，共病焦虑症状还常常导致抑郁症患者总体功能的进一步受损。
事实上，抑郁症自身与功能受损的相关性已得到了众多研究的探讨。例如，抑郁症患者的社会致残（social disability）风险为一般人群的23倍，而功能受损反过来也可加重抑郁的严重程度，甚至对于已获临床治愈的患者也是如此。
在这一背景下，2018年8月，首都医科大学附属北京安定医院王刚教授等发表了一项研究，旨在针对合并显著焦虑症状及功能损害的国内抑郁症患者，评估常用SSRI类抗抑郁药艾司西酞普兰的疗效及安全性，尤其关注了治疗对患者社会功能及生活质量的影响。
这是一项开放标签的多中心、单臂、前瞻性研究。2014年4月至2015年5月期间，研究者于国内10个研究中心纳入合并功能受损（Sheehan残疾量表[SDS]评分≥9分）及焦虑症状（汉密尔顿焦虑量表[HAM-A]评分≥14分）的成年抑郁症患者261名，接受艾司西酞普兰10-20mg/天，治疗8周。采用SDS、简明幸福与生活质量满意度问卷、蒙哥马利-艾森贝格抑郁量表（MADRS）、HAM-A及抑郁症状学快速问卷-自我报告量表（QIDS-SR）对患者进行多维度评估，并关注了治疗过程中出现的不良事件（TEAEs）。
研究中，功能治愈定义为SDS总分≤6分，抑郁治疗有效定义为MADRS总分较基线下降≥50%，抑郁症状学治愈定义为MADRS总分≤10分，焦虑症状学治愈定义为HAM-A总分≤7分。共208名（79.7%）患者完成了8周的治疗。
症状改善
治疗8周后，全分析集（FAS）患者的平均（SD）MADRS总分自基线时的29.1（6.64）下降至10.0（8.43）。
如图1，基于MADRS的抑郁有效率及症状学治愈率随时间的推移而稳步升高，第8周时分别为74.2%和61.7%。
图1 基于MADRS的有效率及临床治愈率
治疗8周后，全分析集患者的平均HAM-A总分由基线时的25.6（7.01）下降至8.0（7.42）。61.3%的患者实现了焦虑症状学治愈。
功能及生活质量改善
相比于基线，患者的平均（SD）SDS、简明幸福与生活质量满意度问卷总分均显著改善，分别自基线时的17.4分（5.87）和39.3分（14.43）改善至第8周时的7.6分（6.71）和61.6分（15.80）。各随访时间点与基线相比的P值均＜0.0001。
表1 基线及各随访时间点各测量指标平均分（SD）
第8周时，59.2%的患者实现功能治愈，48.1%的患者同时实现功能及抑郁症状学治愈。
功能与症状改善的相关性
基线SDS评分与抑郁评分（QIDS-SR）显著相关（回归系数=0.40582，P=0.0005）：基线QIDS-SR总分每增加1分，SDS增加0.4分。
表2 多元线性回归分析：基线SDS总分与其他基线症状评分的相关性
多因素回归分析显示，研究结束时，功能治愈与第2周及第6周的HAM-A评分的降低（OR=0.984，P=0.0446；OR=0.967，P=0.0001）及第8周的MADRS评分的降低（OR=0.951，P＜0.001）显著相关。
安全性及耐受性
25.7%患者报告了≥1次TEAEs。最为常见的TEAEs包括恶心（5.8%）、腹泻（2.3%）及头晕（2.7%）。大多数TEAEs为轻到中度。4例患者报告了严重TEAEs，其中2例自杀未遂，1例自杀死亡。
由此可见，在合并焦虑症状的抑郁症患者中，艾司西酞普兰（10-20mg/d）在减少抑郁症状、改善社会功能及生活质量方面具有良好的效果，且未报告新的安全性问题。
文献索引：Wang G, You X, Wang X, et al. Safety and effectiveness of escitalopram in an 8-week open study in Chinese patients with depression and anxiety[J]. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018 Aug 14;14:2087-2097.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
该研究选择的患者人群为焦虑性抑郁患者，这部分人群在临床上有一定代表性，并且由于焦虑症状的存在，往往影响患者抑郁的恢复。该研究在评价指标上不仅有症状的评估，还有功能的评估，其结果表明，第二周HAM-A的改善与最终SDS的改善相关，表明早期焦虑症状的缓解会改善患者的功能结局，提示我们在治疗早期应当关注焦虑症状的变化。
另外，研究结果显示，随着治疗时间的延长，应答率以及治愈率也呈现升高趋势，表明了长期治疗的重要性。在治疗初期，医患之间需要建立很好的治疗联盟，增加治疗依从性。综上，该研究对于临床有很好的指导意义。
临床上经常遇到焦虑性抑郁患者，其治疗的难点在于早期对治疗的过度担心，一是害怕药物副作用，二是对自己疾病诊断以及预后的担忧。这部分患者对于药物副反应尤其敏感，所以治疗伊始，要对其进行充分告知，包括可能存在的副反应以及出现后的处理方法、副反应持续的时间、药效出现的大概时间等。可以通过短期合并应用苯二氮䓬类药物，在抗抑郁药物起效之前迅速缓解患者的焦虑，从而使患者树立治疗的信心。药物选择上，应考虑使用具有抗焦虑作用的抗抑郁药物。
功能恢复对于抑郁症患者，尤其是焦虑抑郁患者来说至关重要。功能恢复包括自我料理、角色功能、消遣娱乐等功能的恢复，如果功能受损，即使在缓解期，也会导致压力源以及加重抑郁症状，造成疾病复发。抑郁症患者只有功能康复，彻底缓解，才能获得更好的预后、改善生活质量（QoL）和减少医疗费用。而焦虑症状的存在，不仅增加抑郁症状的严重程度，同时造成治疗疗程的延长、较低的缓解率、更高的自杀率以及更明显的功能损害。
对于功能受损的患者，在制定治疗策略时需要首先制定治疗目标，那就是消除症状，恢复功能。根据治疗目标制定治疗策略时，需要考虑患者的个体特点，包括躯体因素、家族因素、既往治疗史、经济因素、心理需求、需要解决的社会心理因素等等。在药物的选择上，优先考虑疗效好、具有抗焦虑作用的抗抑郁药，一举两得；其次要考虑药物对功能的影响最小化，尽量少的影响患者各个功能的康复。最近的meta分析显示，对于伴有明显焦虑的抑郁症患者，艾司西酞普兰疗效以及耐受性都比较好，并且改善患者的功能，可以考虑优先选择。
抑郁症具有高发生率、高复发率、高致残率的特点，常伴有社会功能的损害。约有50%的抑郁患者伴有焦虑或共病焦虑。伴有焦虑的抑郁症患者自杀风险增高，对治疗的应答延迟，达到临床治愈的时间更长，更易出现残留症状及功能恢复受损。因此，伴有焦虑的抑郁症在临床中更应引起医师的重视。
目前，大量的临床证据证明，SSRI、SNRI类药物对伴有焦虑的抑郁症患者疗效较好，被推荐为一线用药。而SSRI中又首推草酸艾司西酞普兰，但是同时评价草酸艾司西酞普兰的疗效及社会功能和生活质量方面的研究较少。
本研究采用开放、多中心、单臂的研究方法，对261例合并功能受损的焦虑性抑郁患者进行为期8周的治疗，发现艾司西酞普兰在减少抑郁症状、焦虑症状、改善社会功能和生活质量方面具有良好的疗效，且功能的恢复与抑郁焦虑症状的缓解呈正相关，与治疗的时间呈正相关。这与我们在临床实践中观察到的现象是一致的。多数患者应用艾司西酞普兰在第3-4周显著起效，6-8周达到症状消除，社会功能随症状的缓解逐渐恢复，且随着治疗的持续，社会功能愈来愈好。
在应用艾司西酞普兰治疗伴有焦虑的抑郁症患者时，我的体会是：
① 从小剂量逐渐缓慢加量，可减少用药初期的药源性焦虑、激越的发生，同时合并小剂量的苯二氮䓬类药物快速控制焦虑症状，但一般不超过4周。
② 艾司西酞普兰的最佳治疗剂量为15-20mg/日，应在第2周末或者第3周达到最佳剂量，同时合并小剂量的舒必利消除消化道不适引起的焦虑，增加依从性。
③ 治疗期间要定期监测QTc间期，肝功、肾功等。
④ 治疗应严格遵循指南中的全病程治疗，巩固期至少6个月，维持期至少2年，进一步消除残留症状，促进功能恢复，防止复发。因为残留症状和功能受损是抑郁症复发的高危因素，尤其是残留焦虑和躯体症状时，影响社会功能恢复。同时功能受损又会加重焦虑，二者相互作用，更易使抑郁症复发。所以功能恢复对于焦虑抑郁患者至关重要。
因此，对于合并功能受损的焦虑、抑郁患者，在制定临床治疗策略时考虑：①在控制抑郁症状的同时，要兼顾焦虑症状，同时关注对社会功能的影响。②严格的全病程治疗，选药时应尽可能要求起效要快，对焦虑症状和抑郁症状均有肯定疗效且副反应尽可能少的药。综上所述，优先推荐艾司西酞普兰和文拉法辛。
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