哪些抑郁症患者更难治愈？更晚治愈？——来自STAR*D研究的启示 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了温岭市第一人民医院 翁小娟主治医师及鞍山市精神卫生中心 印文娜主任医师，针对一项探索抑郁症未能治愈及治愈所需时间相关因素的研究进行点评。
抑郁症患者的治疗反应异质性很强。虽然相当一部分患者可在1-2个抗抑郁药疗程后得以临床治愈，但也有很多患者存在残留症状，10-30%的患者在足量足疗程的治疗下仍迁延为慢性。另外，最终实现治愈的患者中，治愈所需要的时间也存在很大差异。
一项发表于Depress Anxiety.的研究中，来自美国约翰霍普金斯大学的研究者对来自抑郁症序贯治疗研究（STAR*D）的大型样本数据进行了分析，旨在探索与抑郁未能治愈及治愈所需时间相关的临床因素。STAR*D研究旨在评估全科及精神科专科治疗中基于量化的抗抑郁治疗的疗效，共纳入了3,606名18-75岁满足DSM-IV不伴有精神病性症状的抑郁症的诊断标准的抑郁症患者。
本项分析中，治愈定义为16项抑郁症状快速自评量表（QIDS-SR）总分≤5，治愈时间定义为基线至首次达到治愈的复诊的时间间隔。其他转归测量工具包括17项汉密尔顿抑郁量表（HRSD17）、抑郁症状问卷（IDS-C30，评估非典型及内源性抑郁特征）、健康调查简表（SF-12，评估精神健康功能状况）、工作及社会适应量表（WSAS，评估工作及社会功能）等。研究者使用治愈回归模型对相关因素进行了分析。
受试者的平均年龄为41.4岁，62.5%为女性。大部分患者抑郁为中重度（HAM-D17≥23），73.1%的患者既往有过至少一次抑郁发作，当前抑郁发作的中位时长为8个月（四分位距3-25个月）。14.7%的患者最终未能治愈。
图1 随着时间的推移，治愈的可能性降低（Mojtabai R. 2017）
如图1，对于获得治愈的患者而言，治愈的可能性随着时间的推移而逐渐降低；换言之，治疗时间越长，仍未治愈的患者治愈的可能性也逐渐降低。
多变量分析进一步提示：
▶ 与未能治愈及治愈所需时间更长同时相关的因素包括：基线时抑郁更严重，躯体状况更差，抗抑郁治疗依从性更差。
▶ 未能治愈的相关因素还包括：无业，受教育程度低，本次抑郁发作时间长。
▶ 治愈所需时间更长的相关因素还包括：在精神专科接受治疗，精神健康功能较差（SF-12），角色功能受损更严重（WSAS）。
上述结果尤其强调了治疗依从性与躯体健康状况对于抗抑郁治疗转归的重要意义：若抑郁症患者的治疗依从性差和/或躯体健康状况不佳，其未能治愈的可能性更高；即便治愈，所需要的时间也更长。
更重要的是，这两个因素均可人为加以改善，如建立初级保健医生与精神专科之间的良好协作等。此举不仅有助于提高患者的治疗依从性，还可同时关注患者的躯体及精神健康需求。
文献索引：Mojtabai R. Nonremission and time to remission among remitters in major depressive disorder: Revisiting STAR*D[J]. Depress Anxiety. 2017 Dec;34(12):1123-1133.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
这个研究数据来自于STAR*D研究，真实可靠。研究结果很实用，给我们一线临床工作带来了一些启示。
如研究所示，我们在临床工作中也发现，如果患者的抑郁程度更重，其服药依从性相对可能更好，但达到临床治愈的时间可能就更久。而若抑郁症患者还伴有其他躯体疾病，其治疗依从性和疗效就会受到影响，那么达到临床治愈的时间也会更久，甚至无法达到临床治愈。
除此之外，我们也发现患者的照料者对抑郁症治疗的认可度也会影响疗效。若家属能够协助患者接受治疗，则患者达到临床治愈的可能性更高，时间更短。患者身处的周围环境也会影响抑郁症患者达到治愈的可能性和时间。若患者时常感受到压力和冲突，那么未治愈时间也越长。
根据以上考虑，我们在接诊抑郁症患者，制定治疗方案时，需要考虑药物的疗效和安全性、患者及家属的文化程度、对疾病及药物治疗的认可度，尽早建立治疗联盟，还要关注患者本人的身体、生活、工作、人际关系状态，适时给予一些心理疏导和干预。
本项基于STAR*D研究的分析显示，与抑郁未能治愈及治愈所需时间更长同时相关的因素包括：基线时病情严重、躯体状况差及抗抑郁治疗依从性差。该研究进一步强调了关注抑郁症患者躯体状况，以及保证抗抑郁治疗依从性的重要性。值得注意的是，依从性差和共病躯体疾病均可人为加以改善，如建立初级保健医生与精神专科之间的良好协作等。
本人在多年临床实践中观察发现，导致抑郁症无法实现临床治愈的原因有如下几点：
一、服药依从性差。① 担心抗抑郁药长期服用的副作用。患者对药物普遍有错误认知，认为长期服用会成瘾、伤害肝肾功能、引发体重增加及性欲问题等。② 对疾病的认识不充分。患者及家属把抑郁症等同于普通性格问题，觉得是患者自己想不开，不理解是一种需要干预的疾病。③ 有病乱投医。患者及家属习惯相信各种宣传广告，多方救治，经常更换不同科室医生，相互比较，中西药互相更换，导致疾病迁延不愈。
二、抑郁症共病躯体疾病引发抑郁症患者无法临床治愈，尤其是老年抑郁症患者多伴有多种躯体疾病，常常合并高血压、动脉硬化、糖尿病、痴呆等问题；抑郁症常与甲状腺疾病、慢性疼痛、中枢神经系统疾病等共同发生，炎症性疾病如糖尿病及肥胖也与抑郁症有关。抑郁症共病这些躯体疾病可导致抗抑郁药治疗应答不佳甚至无效，进而导致预后较差。
三、家庭社会资源缺乏，患者受教育程度低，接受心理治疗效果差，病前合并人格问题增加了抑郁症患者临床治愈的难度，导致了这些抑郁症患者常无法实现临床治愈。
抑郁症患者对抗抑郁药治疗不依从会造成诸如复燃/复发风险提高、入院及急诊风险次数增加且时间延长、症状更重、应答及治愈率更低，而且医药费也可能更高。临床医生可从以下三方面提高患者依从性：① 通过科普宣传及医生详细解释提升患者及家属对抑郁症的正确认知，消除其病耻感；② 用抗抑郁药物治疗前向患者及家属正确告知抗抑郁药物的安全性及不良反应发生情况，如何科学的预防不良反应及用药的利弊分析；③ 规范抑郁症治疗，避免治疗的差距过大，造成患者盲目四处就诊。
另一方面，及早发现抑郁共病躯体疾病有助于医生针对性地选择抗抑郁治疗手段、采用心理治疗及辅助药物增效治疗。特别是对于老年抑郁患者躯体检查至关重要，需要建立联络会诊医学，及时治疗患者的躯体疾病，从而提升抑郁症的治疗临床治愈率。
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