ECHO基础篇：心脏舒张功能
上讲中，详细讲解了左室和右室的收缩功能。本讲，杨娅老师将结合自己的临床实战经验，与大家分享心脏舒张功能的有关知识。
心脏的心动周期包括与心脏收缩功能密切相关的等容收缩期、快速射血期和慢速射血期，与心脏舒张功能密切相关的舒张前期、等容舒张期、快速充盈期、慢速充盈期和心房收缩期。
观察上图，由上至下依次为心脏的心电图、心音图、主动脉压力曲线、左室压力曲线、左房压力曲线、肺动脉压力曲线、右室压力曲线、右房压力曲线、心尖搏动图、M型超声下主动脉瓣活动曲线、主动脉瓣下多普勒超声血流频谱、二尖瓣口的M型超声和二尖瓣口的多普勒超声血流频谱。该图将同一心动周期的、可以显示血流动力学变化的所有参数都结合起来，更方便临床医师了解。
其中，等容舒张期（IVRT）可以很好地反映心脏舒张功能。图A显示心脏舒张期为从心电图QRS波开始至主动脉瓣口出现血流频谱的时间段；图B显示二尖瓣环的组织多普勒超声血流频谱，可以很好地评估某一时间段的心脏舒张功能，评估时除了选用组织多普勒超声外，还可选用常规频谱多普勒超声。
观察二尖瓣口的频谱多普勒超声（图A），可见快速充盈的E峰，慢速充盈期的EF峰，心房收缩期的A峰、E峰下降时间和持续时间等参数。组织多普勒超声（图B）也能很好地反映这些参数，观察可见心脏收缩波、心脏舒张波、等容舒张期、舒张早期、心房收缩期和心房收缩期的小A峰。
上图为心房和心室的压力曲线分级。其中，图a显示二尖瓣口的脉冲多普勒超声血流频谱，观察可见E峰＞A峰。提示左室舒张功能正常，左室压力小于16mmHg（图A）。
图b显示左室舒张早期I级受损，观察可见E峰＜A峰。提示左室舒张早期充盈减低，但左室压力未见明显增加。
图c显示左室舒张功能II级受损，但E/A比值正常。提示左室假性充盈"正常"，左室压力增高。
图d显示二尖瓣E峰明显大于A峰，且左房压力增加。提示左室限制型充盈障碍，左室压力明显增加。
左室舒张功能异常可分为Ⅰ级舒张早期充盈减低、Ⅱ级充盈假性"正常"、Ⅲ级可逆性限制型充盈异常、Ⅳ级不可逆性限制型充盈异常。
评估左室舒张功能异常分级的指标包括症状、心功能状态、NYHA分级、左房大小、左房压以及左室舒张末期压力变化（LVEDP），具体评估参数如下：
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通过二尖瓣口血流频谱评估左室舒张功能异常分级的指标包括E/A比值、Valsalva试验和DT时间，具体评估参数如下：
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通过肺静脉血流频谱评估左室舒张功能异常分级的指标包括肺静脉血流收缩波（S）、舒张波（D）、反向波（a），心房收缩时肺静脉a波的持续时间（Ta）和二尖瓣口血流频谱A波的持续时间（TA），具体评估参数如下：
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通过组织多普勒超声评估左室舒张功能异常分级的指标包括E/A比值、IVRT、二尖瓣血流播散速度以及患者预后情况，具体评估参数如下：
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四、左室假性充盈"正常"的判断
Ⅱ级假性充盈"正常"的判断标准包括出现劳力性呼吸困难、心功能中度异常，NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级，左房略增大、左房压和LVEDP均增大；二尖瓣血流频谱显示E/A比值、DT正常，但Valsalva试验显示E峰＜A峰；肺静脉血流频谱显示S波＜D波，肺静脉反向a波增加，Ta≥TA；组织多普勒超声显示E峰＜A峰，IVRT<90、播散速度均减低，且预后较差。具体评估参数如下：
（点击查看大图）
患者女性，43岁，扩张型心肌病（DCM），射血分数（EF）35%，左室缩短分数（LVFS）17%。
观察发现心脏扩大（图A、C）、心脏运动幅度减低（图B），收缩功能的各项参数，包括ΔP/ΔT均明显减低（图D）。
观察二尖瓣口血流频谱（图A）的E/A比值＞1。由于该患者的收缩功能明显减低，故舒张功能也存在异常，提示为假性充盈“正常”。
若患者二尖瓣口血流频谱表现正常，可行Valsalva实验进一步诊断，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作。图B显示Valsalva实验后患者二尖瓣口的E峰低于A峰，E/A比值＜1。
观察侧壁瓣环（图A）、室间隔二尖瓣环（图B）、侧壁二尖瓣环（图C）的组织多普勒超声图像，可见E/A比值明显减低，提示假性充盈“正常”，为Ⅱ级左室舒张功能异常。
患者男性，57岁，胸闷、心前区疼痛，无高血压病史。
观察二尖瓣口血流频谱可见E/A比值明显减低，但冠脉造影显示正常。左室舒张压（LVDP）=19mmHg，提示左室压力增加。
观察二尖瓣环（图A）、左室近端心肌（图B）、左室前后壁瓣环（图C）以及左室前后壁基底段（图D）的组织多普勒频谱，可见E/A比值均明显减低。
该患者冠脉造影正常，但心前区疼痛、舒张功能明显减低，为解释这一现象，对其微循环功能进行分析。测量患者基础状态下的冠脉血流储备（CFVR）（图A）和注射腺苷后冠脉充血状态下的CFVR（图B），Vb=20cm/s，Vh=55cm/s，CFVR=2.82。而正常情况下的CFVR＞3，提示血流储备分数减低，患者存在微循环障碍。
左室舒张功能异常的分级包括收缩功能正常的评估、收缩功能保留的评估和收缩功能减低的评估。常规测量包括评估二尖瓣口血流频谱的E峰、A峰（图B），分析二尖瓣环下室间隔瓣环（图C）、侧壁瓣环（图D）的组织多普勒超声心动图，测量心尖四心腔切面和心尖两心腔切面下的左房容积（图A）。
上图为左室舒张功能异常分级的评分，根据这些参数可综合评估舒张功能的变化：
1.当室间隔瓣环的E峰数值＞8、侧壁瓣环的E峰数值≥10，左房容积＜34ml/m2 时，提示左室舒张功能正常。
2.当室间隔瓣环的E峰数值≥8、侧壁瓣环的E峰数值≥10，左房容积≥34ml/m2 时，提示左室舒张功能正常或存在限制型心肌病。
3.当室间隔瓣环的E峰数值＜8、侧壁瓣环的E峰数值＜10，左房容积≥34ml/m2 时，可分为以下三种情况：
（1）当二尖瓣口E/A比值＜0.8，DT＞200ms，二尖瓣口E峰与瓣环A峰比值≤8，肺静脉逆向血流Ar波与二尖瓣血流A波持续时间的差值（Ar-A）＜0ms，Valsalva实验下E/A比值＜0.5，提示Ⅰ级左室舒张功能异常；
（2）当二尖瓣口E/A比值为0.8～1.5，DT时间为160～200ms，二尖瓣口E峰与瓣环A峰比值为9～12，Ar-A≥30ms，Valsalva实验下E/A比值≥0.5，提示Ⅱ级左室舒张功能异常；
（3）当二尖瓣口E/A比值≥2，DT＜160ms，二尖瓣口E峰与瓣环A峰比值≥13，Ar-A≥30ms，Valsalva实验下E/A比值≥0.5，提示Ⅲ级左室舒张功能异常。
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