伤寒论条辨浅释73——阳明篇,条辨254-259
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二五四、病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥矢,故使不大便也。
此条辨讲的是肚子里面有干燥的大便的症状:1,不大便五六日;2,绕脐痛,绕着肚脐一圈痛;3,烦燥,生气想骂人;4,发作有时者,有的时候痛,有的时候不痛。
二五五、病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也;脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
“病人烦热”,在太阳篇中,有表证兼有烦躁的时候,用大青龙汤治疗。发汗之后,症状会被治好;汗出后又忽冷忽热(疟疾的症状是往来寒热、忽冷忽热),到了黄昏以后发潮热,必属阳明。承气汤和白虎汤都有潮热的症状;但热不寒,完全没有寒证,就是阳明证,阳明热分经热和腑热,热在肠子里面就是承气汤证,热在血脉神经上的就是白虎汤证。“脉实者”,代表就是里实很盛,宜下之;“脉浮虚者”,表示还有表证,需要先发汗再去攻里。发汗还是可以用桂枝汤;下之,则用大承气汤。
二五六、大下后,六七日不大便,烦不解,腹满者,此由燥矢也,所以然者,又有宿食故也,宜大承气汤。
阳明证一定要去攻下,攻下以后,又有六七天不大便的症状;“腹满者,此有燥矢也,所以然者,又有宿食故也,宜大承气汤”。用大承气汤攻下之后,燥屎还有残留,是因为方剂的药物剂量不足,开的处方太轻。只要确定肠内还有燥屎,就可以继续使用大承气汤。
病人是大承气汤证的时候,如果没有用大承气汤攻掉,会有很多后遗症。等到了捻衣摸床、手足燥扰的时候,再不使用大承气汤,病人可能会死亡。遇到这种情况,一定要和病人家属说清楚症状的严重性,与其坐以待毙,不如含药而亡。
二五七、病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧者,有燥屎也,宜大承气汤。
“病人小便不利”表示津液已经耗失;“大便乍难乍易”,大便有时候好,有时候不好;“时有微热”,没有寒;“喘冒不得卧者,燥屎也”,这些都是大承气汤的症状。“喘冒不得卧者”,大肠和肺相表里,大肠中有燥屎会影响到肺。临床上遇到肺实证的时候,病人舌苔色黄、喘咳,常用麻杏甘石汤治疗。患者的症状看着是麻杏甘石汤证,但必须还要问病人的大小便情况,如果是因为大肠有燥屎造成的发热、咳喘的症状,用麻杏甘石汤治疗就不会有效果。
二五八、食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦。
“食谷欲呕者,属阳明也”,吃饭就会呕吐,属于胃的疾病。阳明包括胃肠的消化系统,会有寒热虚实的各种症状,伤寒论的阳明篇主要是讨论胃肠实热证。此条辨讲的是胃中虚寒造成吃饭就会呕吐的胃部疾病。胃下垂、酒客病、常常呕酸的患者,最常用的方子就是吴茱萸汤。
经方治疗虚寒常用的三个方剂:1,里寒重,里寒最重的时候用四逆汤;寒是不动,胃肠不蠕动,会有下利清谷的症状;2,寒稍轻的用理中汤;3,寒最轻的时候使用吴茱萸汤。胃下垂的症状,可以通过脉诊确定:左手的寸脉摸不到,右手的关脉特别壮。吴茱萸汤是温中焦的方剂,如果服了吴茱萸汤,“病反剧者,属上焦”。病在上焦有虚热可以使用栀子豆豉汤。小柴胡汤也能治疗呕吐,实践中可以结合其他症状去判断给病人服用什么方剂。
吴茱萸汤方
吴茱萸一升洗 ,人参三两,生姜六两切,大枣十二枚擘,
右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
二五九、太阳病,寸缓,关浮,尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不渴,但心下痞者,此以医下故也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞭,不更衣十日,无所苦也;渴欲饮,水,少少与之,但以法救之。小便不利而渴者,宜五苓散。
“太阳病,寸缓,关浮,尺弱”,关脉是脾胃的脉,关浮表示病在表。“其人发热汗出,复恶寒”,有恶寒就可以确定不是阳明证,“不渴,但心下痞者”,病人不渴,但是胃很难受,“以医下故也”,这是医生攻下的后果。“如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也”,如果恶寒的现象完全没有,全进入热的症状,就知道病邪转属阳明。“小便数者,大便必鞭”,小便多津液会不足,大便会干掉;“不更衣十日,无所苦也”,十天不大便都不会难过,由此可知是属于寒实便秘,寒实便秘可用大黄附子细辛汤治疗;若是热实便秘,十几天不大便会发狂谵语。“渴欲饮水,少少与之,但以法救之”,前面讲的心下痞不恶寒就用泻心汤,“小便不利而渴者”,就用五苓散。