伤寒论条辨浅释75——阳明篇，条辨266-271

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二六六、得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至五六日，与小承气汤一升。若不大便，小便少者。虽不能食，但初头鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏。须小便利，矢定鞭，乃可攻之，宜大承气汤。

“得病二三日”，指太阳病过了一段时间后；“脉弱”表示表虚了，“无太阳柴胡证”，看不到太阳证，也看不到少阳证，代表邪气入里。邪气进入少阳阶段会有胸胁苦满、往来寒热、呕吐等症状，病人的症状是烦躁、心下鞭，心下鞭是胃里有硬块的症状，会烦躁代表胃已经生燥；伤寒的时候，在表上看到的症状是寒，寒传到肠胃来中的时候会变成热。原本胃肠中有热，病邪进入之后会更热，津液会丧失掉，病人就会有烦躁的症状。“至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安”，病人有烦躁、心下鞭的症状可以用小承气汤攻胃肠中的大便；“至五六日，与小承气汤一升”，五六日之后还可以再服用小承气汤。

“若不大便，小便少者，虽不能食，但初头鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏。须小便利，矢定鞭，乃可攻之，宜大承气汤”。初头鞭，后必溏，表示体内的湿太盛。免疫系统、抵抗力、营养都来源于中焦，当伤寒没有及时治疗之后，表热或表寒会进入到胃肠中。生病期间，胃口不好，胃原本已经虚掉，邪气进去之后会变成热，中医观念中的热可以对应西医观念的发炎，胃发炎之后热会向上升，胃的体积会变小，脾脏（湿）会横逆过来，湿堵在中焦，就会有大便初头鞭，后必溏的症状；身体里湿很盛的时候不要用大承气汤去攻，可以使用小承气汤。要确定病人的小便通利才能攻，小便通利代表湿有渠道渲泻，大肠里才会全部化热，大承气汤证的小便是通利的状态；病人有小便少、腹满便溏，便秘又十分严重时，可以将五苓散与大承气汤合用。

二六七、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

“目中不了了，睛不和”是长期便秘导致大肠中的浊气冲到脑部形成的症状。人体的各个器官需要津液的滋润，阳明证本身就是肠中津液丧失的结果，再有“目中不了了，睛不和”的症状时，说明神已经要离去，人体内的津液接近于枯竭的状态，非常的危险，需要马上用大承气汤治疗。

二六八、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

阳明病本身就是消化系统中有实热，津液已经耗失，这时候再去发汗，会让津液进一步丧失，此时需要用大承气汤攻下治疗。

二六九、发汗，不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

腹满分为实满和虚满，实践中不难区分。虚满需要用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗，实满用大承气汤治疗。

二七〇、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

实践中阑尾炎也会有腹满疼痛的症状，阑尾炎的疼痛在右下腹的位置，患者会把右腿弓起来，以减少疼痛。看到这个姿势，基本就可以确诊是阑尾炎，这时可以用大黄牡丹皮汤治疗。阑尾发炎的时候，在足三里穴下一寸附近的范围会找到十分明显的压痛点，这是阑尾炎的的重要诊断指标。

攻下之后，腹满的症状如果不减，或者减轻的症状可以忽略不计，还可以用大承气汤继续治疗。服用大承气汤之后，腹满的症状没有改变太多是因为大承气汤的剂量不够。

二七一、阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也；负者，失也；互相克贼，名为负也；脉滑而数者，当有宿食；当下之，宜大承气汤。

单纯的阳明少阳合病使用大柴胡汤治疗；太阳少阳合病使用小柴胡汤治疗；三阳合病也使用小柴胡汤治疗。阳明病的脉是洪脉；少阳病的脉是弦脉。下利是病邪进入少阳的时候，少阳包括三焦系统和胆出现的问题。人体的消化系统和胆汁的分泌、肝液的分泌、胰腺液的分泌有着密切的关系，胆汁分泌出现问题，影响到消化系统的时候会形成肠子发炎因而下利的症状。单纯阳明热没有少阳证，热到最后就变成燥屎，津液会丧失，胆汁因病而分泌太多，会有一直在下利的症状，下利的时候会看到青黄相间的浊物。尿毒证、肾衰竭的晚期患者能够看到绿色的大便，就是因为胃肠消化系统功能基本丧失，胆汁会直接流出来，看到的大便是青绿色，这就是少阴证中“下利清谷，色纯青”的病因。

脉完全弦的时候表示木盛，木会克到土，少阳脉大于阳明叫做克；如果脉大表示阳明脉盛，土会反侮辱到少阳，叫做贼。“其脉不负者，顺也；负者，失也”。阳明少阳合病的脉又弦又大，这是正常的脉象，有的时候脉很弦而不大，有的时候脉很大有一点点弦，都是不正常的脉象。阳明少阳合病的时候用大柴胡汤就可以治疗；确定病人没有少阳证，只有纯阳明证的时候才可以使用承气汤。

“脉滑而数者”，滑脉代表有实，数脉代表有热，胃肠中有实热可用大承气汤攻下；滑脉就像摸拉动中的绳子一样，实就是有东西结在一起，病人的淋巴系统（包括腋下或腮下或甲状腺或胸中）有实会摸到弦滑的脉。

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