200多万美元一针的天价基因药，免费！？诺华计划在美国以外地区抽签式筛选患病婴儿治疗引发争议丨医麦猛爆料
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2019年12月22日/医麦客 eMedClub/--早在诺华首次获得Zolgensma的批准之前，这家制药商就面临着这样的问题：如何为治疗SMA的一次性疗法定价?然后，当美国开了绿灯，高昂的标价引发热议。现在，该公司计划在美国以外的地方免费提供这种疗法，这一计划令人惊讶。
诺华制药(Novartis)周四表示，从明年1月2日开始，研发脊髓性肌萎缩症(SMA)基因疗法Zolgensma的AveXis部门将在6月份之前向2岁以下的婴儿分发50剂Zolgensma单剂治疗。这项免费药物计划面向尚未批准Zolgensma的国家，AveXis打算根据生产能力每年分发多达100剂。
该药物将以抽签的形式发放。根据计划，医生将代表患者向公司提交治疗请求。一个独立委员会将对符合条件的婴儿进行两周一次的抽签。如果患者没有被选中，他们将进入后续抽签，直到资格到期。一旦某个国家或地区批准Zolgensma，诺华将在当地终止抽签计划。
Zolgensma于今年5月获得美国FDA批准，是目前世界上最昂贵的药物，每剂价格为212.5万美元。该药尚未在其他地方获得批准。目前Zolgensma正在接受欧洲和日本监管机构的审查，预计明年将做出决定。另外，比利时、匈牙利和以色列的家庭已经启动了众筹治疗项目。
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最新的全球访问管理(global managed-access)计划旨在向美国以外的少数SMA患者提供Zolgensma。然而，患者组织对这一举措提出了批评，他们称这是一种分发婴儿救命药物的不恰当方式。这凸显出制药商在决定谁应该接受未经批准的治疗时所面临的棘手的伦理问题。
在一些国家，制药公司被允许免费发放未经批准的药物，实行“同情使用(compassionate use)”计划，旨在为已经用尽其他治疗选择的重病患者提供实验性治疗。这类项目在治疗威胁生命的疾病的药物中很常见。美国是最早建立同情用药制度的国家，欧盟、日本等国家也已建立该制度，我国于2017年12月出台了《拓展性同情使用临床试验用药物管理办法（征求意见稿）》。
但诺华采取的这种“彩票式”的方法是不同寻常的。这种方法是为了应对尚未获得批准的国家对Zolgensma的高需求而推出的。通常情况下，制药商会根据潜在的医疗利益和危害，逐案处理请求。如果符合资格，公司还倾向于将患者引导至临床试验。
SMA治疗现状
SMA是一种常染色体隐性遗传的罕见疾病，但它是婴儿死亡的头号遗传原因，影响每10,000个活产婴儿中的一个，其中50％至70％患有最严重的1型疾病。1型SMA患儿在出生至6个月之间出现症状，其特征是严重的肌肉无力，包括无法抬头、无法正常呼吸、咳嗽或吞咽，并且只能坐直支撑。大多数患儿在2岁时就会死亡。仅在欧洲，就有大约1600名儿童被认为患有最严重的1型SMA。
在过去几年中，百健(Biogen)提供了SMA唯一的治疗药物Spinraza(nusinersen)，这种反义寡核苷酸疗法于2016年在美国上市，2017年在欧盟上市。今年早些时候获得了国家药品监督管理局(NMPA)批准，在国内上市。
▲ 图片来源：thetimes.co.uk
Zolgensma，最初由位于美国俄亥俄州哥伦布市的全国儿童医院(NCH)的实验室开发，使用了非复制型腺相关病毒9 (scAAV9)作为人SMN基因功能性拷贝的递送载体。
从依从性的角度，Zolgensma通过静脉注射一次性完成给药，而Spinraza必须每4个月通过腰穿(鞘内)注入脑脊液，Zolgensma更胜一筹。价格方面，Spinraza在第一年的治疗费用约为75万美元。第一年后，价格将降至每年37.5万美元。患者将在其余生中每年接受注射。
Zolgensma的早期成功可能会对Spinraza造成一定的冲击。从当前的获批范围来看，与Spinraza被批准用于所有类型的SMA相比，Zolgensma目前只获批用于治疗2岁以下1型SMA患儿，患者存活运动神经元1 (SMN1)基因存在双等位基因突变。诺华旗下AveXis的总裁Dave Lennon说，该公司每年的每个季度大约诊断出100名患此病的儿童，该公司希望平均向其中的90名儿童提供Zolgensma。他说，新生儿筛查计划将帮助诺华识别和治疗更多新诊断的患者。随着更多临床数据的出炉，预测2020年，诺华将提交Zolgensma用于治疗2型和3型SMA的上市申请。
同时，上述两家公司都将受到罗氏(Roche)的在研口服药物risdiplam的威胁，后者也一直在产生令人瞩目的数据。今年11月，罗氏宣布FDA已接受risdiplam用于治疗1型SMA的新药上市申请(NDA)，并授予优先审评资格。Risdiplam是由罗氏旗下基因泰克(Genentech)和PTC Therapeutics以及SMA基金会联合开发的一款口服SMN2基因剪接调节剂。预计FDA将在2020年5月24日前做出监管决定。如果获得批准，risdiplam将成为首个治疗SMA的口服药物。
Risdiplam的价格尚未披露，但罗氏也将为risdiplam制定一项免费药物计划，包括在印度，以帮助将SMA疗法推广至发展中国家，高价格限制了这些国家对药物的获取。
天价基因疗法销售超出预期
尽管价格引人注目，但据诺华称，自5月底推出以来，Zolgensma的销量一直很好，克服了人们对保险公司是否会为这种治疗买单以及数据操纵丑闻的担忧。诺华报告今年第三季度销售额为1.6亿美元，比华尔街预期高出60%。
诺华于9月表示，约99%符合Zolgensma资格的SMA患者获得了这种一次性治疗的覆盖，不过有些患者需要通过审批程序才能获得这种药物。该公司还表示，它在与医疗保险计划达成覆盖该药物的协议方面取得了进展，已经达成的协议涵盖了大约90%的商业保险患者和大约30%的医疗补助患者。
该公司还表示，超过50%接受Zolgensma治疗的患者已经放弃了Spinraza治疗，他们更喜欢一次性治疗，而不是百健每四个月一次的治疗。另外，该公司预计新生儿筛查的显著增加将推动未来的收入。
今年8月，FDA做出了不同寻常的指责，称AveXis在5月批准该药之前就知道部分临床前数据是伪造的，但直到后来才通知FDA。但FDA认为该疗法应该继续保留在市场上，这个问题没有影响安全性或有效性。尽管如此，该公司还是遭到了强烈的批评，因为它在通知当局之前完成了内部调查，而且该药物在诺华的调查期间获得了美国的批准。
扩展访问计划面临不同声音
英国患者组织TreatSMA对诺华的免费Zolgensma计划表示欢迎，但持保留态度，“目前还不能确信，健康彩票(health lottery)是满足这种严重疾病未得到满足的医疗需求的合适方式。”该组织表示，这种方法在英国“极不可能”是合法的。
该组织表示，他们正在收集医生和其他SMA组织的反馈意见，以形成对该项目的立场。但该机构的联合创始人Kacper Rucinski告诉《华尔街日报》：“这个项目真的太粗糙了，他们让患者竞争。哪个会是幸运的？那没有帮助。”SMA Europe的董事会成员Olga Germanenko表示，这次抽签使Zolgensma“看上去像是奖品”。
Rucinski说，家长们会更喜欢根据需要对患者或国家进行优先排序的项目。一些国家的患者可以使用百健公司的SMA治疗药物Spinraza。诺华的项目没有优先考虑那些不能常规使用Spinraza的国家，也没有优先考虑那些对Spinraza没有反应的患者。
到目前为止，这种药物仅在美国获得批准，因此该计划是针对世界其他市场的。当国家批准该药后，那里的患者将不再有资格参加诺华的扩展访问计划。
诺华的一位发言人告诉路透社(Reuters)，这项捐赠计划是一项长期承诺。他补充说，该公司“设计了一个基于公平、临床需要和全球可及性原则的项目，以最佳地确定有限剂量的全球公平分配，这不会偏袒任何一个儿童或国家”。
不过，一些家长表示，免费项目应该受到欢迎。
Rajdeep Patgiri一家从英国搬到了美国，这样他的女儿就可以在今年早些时候接受Zolgensma的治疗。他说，对于那些无法获得基因治疗或Spinraza的国家的父母来说，“任何治疗的可能性都比零好。”
该公司之所以采取抽签的方式，是因为它担心制定复杂的标准可能会不公平地歧视一些患者。诺华的一位发言人说，这是在咨询了一组生物伦理专家后做出的决定。“最终，我们面临着艰难的伦理困境，”他表示。“不幸的是，没有完美的解决方案。”
诺华面临的一个更复杂的问题是，Zolgensma供应有限，必须优先考虑获得批准的美国市场。基因疗法需要专门的制造，而Zolgensma目前是在美国的一家工厂生产的。不过，诺华希望明年再开设两家工厂。这意味着诺华无法向美国以外的每一位符合条件的患者提供Zolgensma，发言人称，有必要将重点放在为药物已获得批准或等待批准的国家提供治疗。
你认为诺华的抽签方式公平吗?为什么?
你有更好的建议来帮助扩大天价药的可及性吗？
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参考出处：
https://www.wsj.com/articles/novartis-to-offer-worlds-most-expensive-drug-for-free-via-lottery-11576767894
https://www.fiercepharma.com/pharma/zolgensma-for-free-novartis-global-access-program-plans-up-to-100-doses-per-year-lottery
https://www.reuters.com/article/us-novartis-gene-therapy/novartis-plans-zolgensma-giveaways-as-some-fear-health-lottery-idUSKBN1YN0W6
https://www.treatsma.uk/2019/12/zolgensma-to-be-made-available-globally-under-a-managed-access-programme/
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